NORMAL DOĞUM SEYRİ

Üç devreye ayrılır:

1- Açılma Devri (dilatation),
2- İndifa Devri (expulsion),
3- Halâs Devri (délivance),







AÇILMA DEVRİ –DİLATASYON

Doğuma yakın günlerde başlayan,belde çekilme karında gerginlik hissi şeklinde duyulan kontraksiyonlar tedricen devamlı ve daha güçlü bir karakter alarak,hakiki doğum ağrılarına dönüşürler. Muntazam aralıklarla ve her on dakikada bir gelen ağrılar,açılma devresinin başlangıcı olarak kabul edilirler. Açılma ağrılarının araları süratle 3-4 dakikaya kadar iner ve 30-60 saniye kadar devam ederler. Açılma ağrılarında,intra uterin basınç 60mmHg.’ye kadar çıkar. Bilhassa açılma esnasında kontraksiyonlar sancılıdırlar.

Kollumun (Rahim ağzının) Durumu: Kollum uteri doğuma yakın karakteristik bir olgunluk değişmesi gösterir. Gebelikte sacrum boşluğuna bakan ve retropoze olan portio’nun yavaş yavaş doğum kanalına aksına yaklaştığı (santralize oluş ) , kısaldığı ve 1-2 parmak girecek kadar açıldığı görülür. Ağrıların başlaması ile kollum açılmaya başlayınca , servikal kanal’ı dolduran mukus tıkacı dışarıya atılır .Bu arada zedelenen küçük kılcal damarlardan çıkan kanla da bulaşıktır. Halk dilinde nişan bozulması diye adlandırılan , bu mukus tıkacının görülmesi olayı doğumun başladığını belirten öncü bir işarettir. Kanlı mukus doğum ağrılarından birkaç saat evvel veya nadiren birkaç gün evvel görülür. Kollum’un açılması primipar (hiç doğum yapmamışlarda) ve multiparlarda (daha önce doğum yapmış olanlarda) ayrı özellikler gösterir:

a) Primapar’larda daha doğum başlamadan evvel,servikal kanal orificium internum hizasından açılmaya başlar. Ağrılar başlayınca portio kısalır,silinir,kenarlar incelir.

b) Multipar’larda doğum ağrıları ile beraber hem iç ve hem de dış orifis’de açılma başlar. Bu nedenle de uzun bir müddet için kollum kenarı daha kalın olarak duyulur. Kollum’un açılması kollajen doku liflerinin yapısında mevcut olan mukopolisakkariterin depolimerize olmaları,mukus tıkacının dışarıya atılması ve kavernöz bir yapıya dönüşmüş bulunan kollum duvarının boşalarak, kolaylıkla yassılaşıp incelmesi ile mümkün olmaktadır.

Myometrium kasılmaları sonucu ortaya çıkan kısalma , alt segment ve kollum’un baş ve su kesesi üzerinden kayarak çekilme ve açılmasını sağlar. Dilatasyon tüm doğum süresinin 9/10’u gibi büyük bir kısmını kapsamaktadır. Dilatasyon devresinin sonuna doğru servikal kanal’daki küçük damarların zedelenmelerine bağlı olarak hafif bir kanama da görülebilir ( açılma kanaması ).

Açılma devresinde su kesesi: Servikal kanal’ın açılması ile su kesesi kanala bir eldiven parmağı gibi girer ve servikal kanal’a içten dışa doğru baskı yapar. Her gelen ağrı ile su kesesi gerginleşir ve vaginal muayene sırasında kesenin gerilip kabardığı duyulur.

Su kesesinin açılması: Uterus iç basıncı zarların mukavemet edemeyecekleri kritik bir noktaya ulaşınca,dilatasyon sırasında su kesesi de patlar. Uterus’un içinde beliren basınç , amniyos zarı için 50 kg/cm², chorion zarı için 10 kg/cm² olarak saptanmıştır. Vakaların %60 ile %70 kadarında görüldüğü gibi su kesesi dilatasyon’un sonuna doğru açılacak olursa ,su kesesinin vaktinde açılmasından bahsedilir. Ağrılar başlamadan evvel açılma olursa , erken açılma , dilatasyon sürerken kese açılırsa vakitsiz açılmadan söz edilir.

Bazen şeddetli ağrılara rağmen açılmayan su kesesinin,doğumu kolaylaştırmak için müdahale edilerek açılması gerekmektedir. Önde gelen çocuk kısmı üzerinden kollum tamamen sıyrılarak,uzaklaşınca dilatasyon dönemi de son bulur. Vaginal forniksler silinmiş,kollum ve vagina tek bir kanal halini almıştır. Kollum’un açılması cm. birimi ile ifade olunur (Tam açılma 10 cm.).

İNDİFA DEVRİ-EXPULSİYON

Dilatasyon’un tamamlanması ve su kesesinin açılması ile başlar.Amniyos sıvısının kısmen boşalması nedeni ile uterus kasılmalarında kısa bir duraklama görülür. Yeni volüme adapte olan myometrium’da yeniden kontraksiyon’lar başlar. Primipar’larda indifa devri 1/2 -1 saat kadar sürer. Multipar’larda ise sadece birkaç kontraksiyon süresince ve azami 1/2 saat kadar devam eder.

Bu devrede ağrıların karakterinde de bir değişme görülür; her ağrı ile birlikte irade dışı bir ıkınma hissi başlamıştır. Expulsif güç,diyafragma ve karın adalelerinin kasılmalarının uterus kasılmalarına iştirak etmeleri sonucu olarak artmıştır. Böylelikle doğum objesinin doğum kanalının yumuşak kısımlarından geçmesi kolaylaştırılmış olur. Her gelen yeni ağrı ile ıkıntılar şiddetlenir.

Ağrılar 2-3 dakkida gelmeye başlar ve 60-70 saniye kadar devam ederler. Ağrı amplitüd’ü 120 mm Hg basıncına kadar yükselir. Bu kuvvetli ve ıkıntılı olan ağrılar ile baş iç rotasyonunu tamamlar,arka kısmı arcus pubis’e önde gelen kısmı da levator’ların teşkil ettiği oluğa dayanır. İtici kuvvetlerin artması sonucu baş fleksiyon habitus’undan defleksiyon habitus’una geçer ve perine üzerinden sıyrılarak vulva’da görülmeye başlar. Ağrı aralarında yumuşak kısımların direnci ile geri kaçtığı için,vulva’da ağrılar sırasında görülür ve ağrı kesildiği zaman kaybolur (meyusiyet devri).

Bu safhada perine gerilmeye başlar,anus açılır. nihayet baş artık gerileyemez. Son bir ağrı ve güçlü bir ıkınma ile perine’den sıyrılarak doğar. Gövdenin çıkışı bir özellik göstermez. Çocuğun doğumunu mütakip amniyos mayii boşalır.

Doğumda zaman faktörü ;
Dilatasyonun belirli 2 fazdan geçtiği anlaşılmıştır.

a) Birinci faz (Latent faz): Ortalama 8-8,5 saat sürmekte ve dilatasyon ancak 2-2,5 cm.’yi bulmaktadır.

b) İkinci faz (Aktif faz): 3 ayrı döneme ayrılmaktadır. Önce dilatasyonda birden hızlanma başlamakta (akslerasyon)bunu maksimal hızlanma izlemektedir.

   * Akselerasyon aşamasında dilatasyon 2 saatte ancak 4 cm.’ye ulaşmakta

   * Maksimal hızlanma döneminde ise 2 saatlik bir sürede 9 cm.’i bulmaktadır.

   * Nihayet Deselerasyon döneminde dilatasyon. tamamlanmakta ve doğumun 2’inci evresi başlamaktadır





HALÂS DEVRİ

Çocuğun doğumdan plasenta’nın çıkmasına kadar geçen safhaya denir. Plasenta’nın dışarıya çıkması bir ıkıntı hissi ile beraber veya hekimin yapacağı bir Brandt-Andrews manevrası ile tamamlanır. Halâs devri yarım saat kadar sürer. Doğumdan birkaç dakika sonra, plesenta’nın ayrılmasını sağlayan kontraksiyonlar başlar. Uterus süratle kasılır ve boyu kısalır. Yapışmış olduğu yerde plasenta, uterus’un bu hareketini takip edemez. Yapışma alanının küçülmesi sonucu yapıştığı yerden ayrılır. Ayrılma olayı desidua fonksiyonalis’in spongiosa tabakasında cereyan eder. Ayrılma yerinde kopmuş bulunan utero-plasenter damarlardan açığa çıkan kanama ile retro-plasenter bir hematom teşşekül eder.

Ayrılan plasenta alt segment’e atılır. Ikıntı bir ağrı veya Brandt-Andrews manevrası ile dışarıya çıkarken , beraberinde retro-plasenter hematom da atılır. Plasenta’nın ayrılması iki türlü olur daha sık olarak görülen Schultze tarzındaki ayrılmada evvela retro-plasenter ve santral bir hematom oluşur ve bu hematom yavaş yavaş çevreye doğru büyüyerek ayrılmayı sağlar. Halâs’da evvela fetal yüz ile kıvrılmış olarak plasenta vulva’da görülür. Zarların ayrılması plasenta ağırlığı ile olur ve zarlar plasenta’yı takip ederler.

Duncan tarzında ayrılma şeklinde ise, plasenta’nın ayrılması eksantrik olarak cereyan eder. Plasenta kenarı ile vulva’dan doğar. Halâs ile beraber myometrium kuvvetle kasılır. Plasenta’nın halâs’ı sırasında ancak 250-400 cc.kadar bir kanama görülür ve doğum kanalı derhal kapanır. Plasenta’nın halâs’i ile doğum sona ermiştir. Alt segment’de corpus’a nisbetle bir kontraksiyon hakimiyeti yerleşir. Cervix ve vagina duvarında gebelik boyunca teşekkül etmiş bulunan kavernöz aralıklara kan hücumu ile cervix ve vagina kapanır. Cervix guddelerinde süratli bir mukus salgılama faaliyeti başlar. Loğusalığın ikinci haftasında mukus tıkacı teşekkül etmiş ve servikal kanal gebelikten evvelki durumuna dönmüş bulunur.

DOĞUM SÜRESİ

Doğumun süresi çeşitli faktörlere bağlı olarak değişiklikler gösterir. Örneğin,doğum süresine olumsuz yönde etki yapan ağrıları (zayıf ağrılar,ağrı anomalileri,hipertonik uterus) yumuşak kısımların rijiditesini, pelvis uygunsuzluklarını, doğum objesinin prezantasyon anomalilerini, objenin büyüklüğünü, annenin ileri yaşını, sağlık durumunu, hastalıkları, ruhî gerilimi ve korkularını, doğum sayısını, antenatal bakım bakım ve beslenme bozukluklarını bu arada sayabiliriz. Olumsuz yönde tesir eden çeşitli faktörlere rağmen, yine de ortalama bir doğum süresinden bahsetmek mümkündür.

Doğum takibi ve yardımının gittikçe mükemmelleşmesine bağlı olarak, doğum süresinde bir kısalmanın söz konusu olduğu bir gerçektir. Çünkü eskiye nisbetle doğum sırasında, ağrılara ve kanal’ın açılmasına daha etkin yardım imkanları, geliştirlmiştir. Bununla beraber primipar ve multiparlardaki doğum süresinin farklı olması doğaldır.

	Ortalama	Median
Primapar’da Hiç doğurmamışlarda	6-8 saat	5-7 saat
Multipar’da Daha önce doğurmuşlarda	3-5 saat	3-4 saat

Olarak hesaplanmıştır.

Gerek anne ve gerekse çocuk yönünden ortaya çıkabilecek (asfiksi,asidoz,mortalite ve morbidite gibi) komplikasyonlar doğum süresine bağlı olarak arttığı için:

Açılma devresi: Maksimal 12 saati,
İndifa devresi: 1/2 ile 1 saati,
Halâs devresi: İse 1 saati geçmemelidir. Bu sürenin ötesinde cereyan eden doğumlarda , doğumun gecikmiş ve uzamış olduğundan bahsetmek ve önleyici tedbirlere başvurmak gerekir. Yukarıdaki sürelerin ötesinde ve 24 saati geçen vakalarda uzayan doğumdan bahsedilir.


Sayfa Başı