PUBERTE VE ANOMALİLERİ

PREPÜBERTAL DÖNEMDE GENİTAL ORGAN FARKLILAŞMASI

Pübertedeki değişimler sırasında veya puberte anomalilerinin tanısında yardımcı olması açısından kız çocuklarında doğumdan itibaren püberteye kadar olan dönemdeki genital organ gelişimleri ve yapısı hakkında bilgi sahibi olmak gerekir. Aşağıda bu değişimler özetlenmiştir.

YENİDOĞAN DÖNEMİ

Vagina ve uterus: Her biri 4’er cm. uzunluğunda olup,düzdür. Serviks / korpus oranı =1’dir.
Overler: Overler abdominal kavitede olup T10 düzeyindedir.
Dış genital organlar: Bu dönemde maternal hormonların etkisi ile labium majuslar ve himen ödemli , klitoris göreceli olarak büyüktür. Memeler dolgundur ve benzer sekresyon görülebilir.

1 AY-7 YAŞ

Vagina ve uterus: Vagina yaklaşık olarak 5cm uzunluğunda,mukozası kırmızı ve atrofiktir. Uterus serviksi bir yarık şeklinde zorlukla görülebilir ve forniksler oluşmamıştır.
Overler: Overler biraz aşağıya doğru inmiş,pelvis giriminde yer almıştır.
Dış genital organlar: Labialar ince , himenal orifis yaklaşık 0,5 cm. çapındadır.

7-10 YAŞ

Vagina ve uterus: Vagina 8cm. kadardır. Mukoza kalınlaşmıştır. Serviks / korpus oranı 1 / 1 dir. Henüz forniks oluşmamıştır.
Overler: Overler pelviste normal lokalizasyonundadır.
Dış genital organlar: Mons pubis ve labiumlar dolgunlaşmıştır. Himen kalınlaşmıştır.

10-13 YAŞ

Vagina ve uterus: Vagina erişkin boyutlara gelmiştir (10-12cm.). Mukoza kalınlaşmış ve daha esneme niteliği kazanmıştır. Serviks/korpus oranı 1 / 2 dir. Henüz daha fleksiyon oluşmamıştır. Forniks belirmiştir.
Dış genital organlar: Mons pubis ve labiumlar dolgunlaşmaya devam ederek erişkin şekle dönüşürler. Himenal orifis çapı 1 cm kadardır.

PÜBERTE

Püberte çocukluktan erişkinliğe geçiş dönemidir. Püberte seksüel olgunluk dönemine verilen isim olup , büyümenin hızlanması , serpilme reprodüktif organların olgunlaşması ve psikolojik değişimlerle karakterizedir.

Püberte ve adolesan farklı terimler olup , birbirlerini izleyen dönemleri ifade etmektedir. Adolesan , Latince adolescere , büyümek , gelişmek anlamını taşır. Bu dönem sorumsuzlukla karakterize çocukluktan , sorumluluk taşıyan erişkinliğe geçiş dönemidir. Bu dönem kişiden kişiye farklılık gösterir.

Seksüel farklılaşma ve seks organlarının aktivesi ile karakterize püberte dönemi adolesan dönemin başlangıcıdır. Adolesan dönemde seksüel fonksiyona psikolojik açıdan adaptasyon ve seksüel organların tam olarak olgunlaşma söz konusudur. Yani , olgunlaşmanın son dönemine adolesan adı verilir (Teen-ager). Püberte döneminde görülen değişiklikler aşağıda gösterilmiştir.

1. Sekonder seks karakterlerinin (Telarş,pübarş) gelişmesi.
2. Büyümenin hızlanması.
3. Kemik olgunlaşması.
4. Vücut şeklinin rölatif olarak değişmesi.

Püberte döneminde,davranış değişiklileri de dikkat çeker. Bu davranış değişiklikleri genellikle 15 yaşından sonra gerileme gösterir. 10-15 yaşlarındaki kızlarda deprasyonun 4 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Püberte dönemi ortalama olarak 4,5 yılda (1,5-6 yıl) tamamlanır. Püberte kızlarda erkelerden 2 yıl daha erken olur. Püberte değişiklikleri şu sırayı takip eder:

1. Telarş: meme gelişmesi,
2. Pubarş (adrenarş): aksiller ve pubis kıllarının gelişimi,
3. Menarş: ilk adet kanaması.

Serpilme,telarş ve menarş zamanlama açısından birbiri ile ilişkilidir. Kız çocuklarında pübertal gelişimin en erken bulgusu meme gelişiminin (telarş) başlamasıdır.

Bazen boy uzamasındaki maksimal artış (serpilme) telarştan önce başlayabilir. Ancak %15-20 oranında pübertenin ilk bulgusu pubiste kıllanmadır. Bu durumda pubis kıllanmasına rağmen meme gelişim,6 aydan daha uzun süre gecikirse androjen fazlalığına yol açan bir hastalık düşünülmelidir.

Telarştan sonra büyüme hızlanır,boy uzar,meme başı kabarır ve pubis ve aksilla kılları belirginleşir. Menarş ise pübertal gelişimin daha sonraki bir belirtisidir. Püberte başlama zamanını belirleyen en önemli faktör,genetik yapıdır. Bundan başka bölgesel faktörler , iklim , genel sağlık ve beslenme durumu ile psikolojik faktörler rol oynamaktadır. Ekvatora yakın bölgelerde , deniz seviyesine yakın yükseklikte ve obezlerde püberte daha erken olmaktadır.

Pübertede görülen değişikliklerin kronolojik ilişkileri (Speroff L).

TELARŞ

Meme gelişmesi ortalama olarak 10(8-13) yaşında başlar ve 4 yılda,yaklaşık olarak 14 yaşında tamamlanır. Meme gelişmesi over foliküllerinden salgılanan östradiol ile başlar. Sonraki yıllarda ovülatuar siklüslerin başlaması ile progesteron etkisiyle meme erişkin şekle dönüşür. Östrojen,süt kanalların gelişiminden,progesteron ise lobül ve alveol gelişiminden sorumludur. Fakat meme gelişiminde PRL,adrenal steroidler,insülin,büyüme hormonu,glikokortikoidler ve tiroid hormonları da rol almaktadır. Meme gelişim düzeyi gelişim açısından ve pübertenin değerlendirilmesi açısından önem taşır. Bu nedenle meme gelişimi,Telarş tarafından dönemler halinde ele alınmış ve 5 gelişim dönemine ayrılmıştır.













Meme gelişiminde Taner sınıflaması.

PUBARŞ

Genellikle telarştan 6-12 ay kadar sonra pubiste kıllanma başlar. Pubis kıllanması labia majoranın iç yüzünde başlar ve sonra mons pubise yayılır. Pubis kıllarından 1 yıl sonra da (Meme gelişimi evre-3,4’deyken)aksiller kıllanmaya başlar. Pubis ve aksiller kılların gelişimi (pubarş) adrenal ve ovaryal hormonların kontrolü altındadır. Bu seksüel kılların gelişiminde androjenler,özellikle testosteron rol oynar. Ancak tam matürasyon için östrojen gereklidir. Bunun bir örneği Turner sendromunda yeterli adrenal androjen olmasına karşılık , pubis kıllanması azdır , ancak eksojen östrojen kullanımından sonra olgun düzeye ulaşır. Seksüel kılların gelişmesi ile birlikte , mons pubis ve aksilladaki ter guddeleri de gelişerek , fonksiyon yapmaya başlar ve sonuç olarak erişkine has ter kokusu belirir. Bu ter kokusu erken puberte olgularında bazen ilk dikkati çeken bulgu olabilir. Seksüel kıllanma derecesi de telarşa benzer şekilde Taner tarafından 5 evreye ayrılmıştır.














Pubis kıllarının gelişiminde Taner sınıflaması.




Yıllara göre menarş yaşının küçülmesi.

MENARŞ

İlk adet kanamasıdır. Püberte değişikliklerinin(telarş,boy uzamasının hızlanması,pübarş ),başlamasının ardından 2 yıl sonra menarş görülür. Menarş genellikle maksimum büyüme pikinden sonra görülür. Telarştan ise yaklaşık 2 yıl kadar sonradır. Menarş olduğunda meme gelişmesi,%5 oranında 2, %25 oranında 3, %60 oranında 4 ve %10 oranında da 5. evrededir. Menarş normalde 10-16 yaşlarında olur. Dünyada menarş yaşında giserek bir azalma görülmektedir. Yapılan bir çalışmalarda ülkemizde ortalama menarş yaşı 12,1 olarak bulunmuştur. Menarş sonrasında belirli bir dönem anovulatuardır. Genellikle ilk adet kanamasından 6-9 ay sonra ovülasyon olur . Regüler ovülatuar siklüslar ise menarştan 1-2 yıl sonra başlar. Bu nedenle fertilite genellikle menarştan 2 yıl kadar sonra mümkündür.

BOY UZAMASI

Çocukluk döneminde boy uzaması ortalama olarak yılda 6 cm,’dir. Kız çocuklarında telarştan hemen sonra,boy uzaması hızlanır ve ortalama yılda 9cm (6-11cm.) kadar boy uzaması dikkati çeker. Büyümenin maksimum olduğu dönem,telarştan 2 yıl sonra ve menarştan 1 yıl öncesine rastlar . Bu dönemde genellikle meme gelişimi ve pubis kıllanması,2-3.evrededir. Püberte döneminde görülen hızlı büyümede östradiol , büyüme hormonu ve muhtemelen diğer over ve adrenal kaynaklı androjenler rol oynamaktadır. Normal pübertal gelişimde insülin-like-growth faktör-İGF1’in esas faktör olduğu belirtilmektedir. Östrojenler uzun kemiklerin gelişimini uyarırlar , buna karşılık fazla östrojen de epifizlerin kapanmasına neden olarak büyümeyi durdururlar. Püberte dönemindeki kızlarda büyüme menarştan 2 ay önce pik yapar. Daha sonra büyüme hızı azalır ve menarştan 2,5 yıl sonra durur. Epifizler 16-17 yaşlarında kapanır. Erkek çocuklarında bu hızlı büyüme dönemi genellikle kızlardan 2 yıl sonra olur ve testosteron ve büyüme hormonu etkisi altındadır. Püberte dönemindeki bu hızlı boy uzaması 3 ayrı dönemde oluşur.

1. Püberte başlangıcında yavaş gelişim,
2. Hızlı gelişim. Bu dönemde büyüme hız kazanarak,pik yapar.
3. Büyümenin yavaşlaması ve epifizlerin kapanması ile durması.

Epifiz kapanması ve iskelette kemik olgunlaşması kronolojik yaştan ve vücut gelişiminden bağımsızdır. Bu nedenle püberte anomalilerinde kemik yaşı ölçümü önem taşır. Kemik yaşı 11 iken telarş,13 iken de menarş olur. Menarştan sonra boy 5-8 cm. kadar daha uzar. Pübertede görülen fizik gelişme dönemleri aşağıda görülmektedir.
















Püberte döneminde yaşa göre fizik gelişme dönemleri (T=telarş,P=pubarş).

VÜCUT ŞEKLİ

Püberte döneminde vücutta yağ oranı artarak,%25-27 olur. Derialtı yağ dokusunun dağılımı da özellik göstererek,yuvarlak kadınsı hatların oluşmasını sağlar. Yağ dokusu genellikle kalçada,uyluk ön tarafında ve göğüsle karın arasında toplanır. Böylelikle omuzlar nisbeten dar,kalçalar daha geniş bir yapı kazanır. Ayrıca infantil uterus gelişir,kemik pelvis jinekoid pelvis karakterini kazanır.

PÜBERTEDE ENDOKRİN DEĞİŞİKLİKLER

Püberteyi başlatan hormonal değişiklikler karmaşık olup, henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Hipotalamus hipofiz over aksı fetal dönemden itibaren aktiftir. Bir başka ifade ile,çocuk doğumdan püberteye kadar olan dönemde gonadotropin veya steroid uyarışına cevap verebilir. Gonadlar uyarıldığında erişkin düzeylerde steroid salgılayabilir, sekonder seks karakterleri gelişebilir.

Fetal hipofiz intrauterin, dönemde 10.haftadan itibaren FSH ve LH’ı sentez ve depolama niteliğindedir, 11-12.haftadan sonra da sekresyon başlar. FSH ve LH düzeyi 20.gebelik haftasında erişkin düzeylerine ulaşır,fakat daha sonra gebelikteki yüksek steroid hormonlarının etkisiyle oluşan feed-back mekanizma sonucu azalma gösterir. Doğumdan hemen sonra maternal steroidlerin azalmasına bağlı olarak,negatif feed-back ortadan kalktığından geçici olarak 2-4.ay civarında tekrar FSH ve LH artışı görülür. Daha sonra , püberteye kadar olan dönemde negatif feed-back devam ederek,gonadotropinler düşük olarak kalır. Püberte başlaması ile birlikte bu negatif feed-back mekanizmasında çözülme başlar.

GnRH uyarısı ile gonadotropin salgısı başlar. Püberte öncesinde gonadotropinlerin düşük olmasının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak 2 mekanizma ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Birinci mekanizma,steroide bağımlı olan mekanizma olup,gonadlardan ve / veya hipofizi baskılayan bir maddenin (gonadostat) salgılanmasıdır. Bundan başka bu dönemde düşük düzeydeki over steroidleri dahi negatif feed-back oluşturmaya yetmektedir.

Püberte öncesi dönemde gonadları çıkarılanlarda gonadotropin artışı gözlenir. Bu bulgu bize gonadlardan hipofiz fonksiyonunu durduran bir maddenin salgılandığını düşündürür. Ancak hipofizi inhibe eden böyle bir gonadal sekresyon gösterilememiştir. Bunun yanında gonad olmayanlarda da 2-3 yaşına kadar görülen yüksek FSH ve LH,daha sonra azalmaya başlar. Püberte dönemine kadar düşük kalan gonadotropinler, püberte döneminde tekrar artış göstererek postmenopozal düzeylere ulaşır.

İkinci mekanizma olarak da MMS ‘de intrinsik bir inhibisyon mekanizması ile açıklanmaya çalışmaktadır. Buna göre GnRH ve gonadotropinleri inhibe eden santral nonsteroidal bir endojen supresör maddenin varlığı düşünülmektedir. Bu mekanizmayı doğrulayan bulgu da,gonad bulunmayan hastalarda da gonadotropin düzeyinin düşük olmasıdır.

Pübertenin başlaması için pulsatil GnRH sekrasyonu gereklidir (Bkz.Reprodüktif endokrinoloji). Çünkü geç püberte olgularında,eksojen pulsatil GnRH kullanımı püberteyi başlatabilir,ayrıca erken puberte olgularında kronik GnRH kullanımı başlamış pübertal gelişimi durdurur. Bu da GnRH’nun gerekliliğini doğrular. Pübertede hipotalamo-hipofizer aksın inhibisyonunda bir azalma olur. Önce sadece gece ve daha sonra (menarştan sonra) gündüz ve gece olmak üzere GnRH’nun amplitüd ve frekansında bir artış olur (Şekil 9). Bunun sonucunda 8-9 yaşlarında hipofiz ön lobu FSH ve LH salgılanmaya başlar. Gonadotropinlerin sekresyonu ile de gonadal steroidlerin sentezi ve hipotalamus ve hipofize pozitif ve negatif feed-back gelişir.

6-8 yaşına kadar,östradiol,androjenler ve gonadotropinler azdır. İlk olarak 6-8 yaşlarında adrenallerde pregnenolon,DHEA ve DHEAS kademeli olarak artmaya başlar. 8-10 yaşlarında Androstenodion, 9,5-12,5 yaşlarında da testosteron artışı olur. 10-12 yaşlarında östradiol,progesteron ve 17-OHP artışı olur. 8 yaşından 11,5 yaşına kadar FSH’da devamlı bir artış söz konusudur. Daha sonra plato yapar. 10 yaşında da LH artışı olur,LH artışı giderek devam eder. Bu dönemde,PRL 1,5-2 kat artış gösterir. Pübertede Taner evresine göre hormonal değişimler Tablo 5’te gösterilmiştir. Püberte dönemindeki adrenal androjenlerde görülen artış adrenarş adını alır.

Adrenarş genellikle gonadotropinler ve seks steroidlerinin artışından 2 yıl önce başlar. Ancak bu dönemde kortizol ve ACTH artışı olmaz. Bu bulgu bize adrenal gudde aktivasyonunun,hipotalamo-hipofiz-over aksından bağımsız ayrı bir mekanizma ile oluştuğunu gösterir (Şekil 10). Burada hipofizden AASH (androjen hormon stimulating hormone) artışının adrenalleri uyardığı kabul edilmektedir. Bu dönemde adrenal guddede bazı enzim değişiklikleri nedeniyle pregnenolonun androjenlere dönüşmesi söz konusudur. Çocuklarda 7-10 yaşları arasında görülen hafif bir östrojen ve androjen artışı,sonraki yıllarda daha da hızlanır.

Püberte başlangıcındaki östrojenlerin önemli kaynağı,periferde androjenlerden dönüşen östrojenlerdir. Bu dönemde overler genellikle multikistiktir. Pübertedeki hormonal değişimlerle,vücüt ağırlığı,yağ miktarı ve boy uzunluğu arasında ilişki gösterilmiştir. Ağırlık 31 kg. dolayındayken LHartışı başlar ve 40 kg. dan sonra artış hızlanır. FSH’da değişiklik olmaz. 40 kg.’dan sonra östradiol artışı da görülür. Vücutta yağ miktarı 5kg olduktan sonra FSH artışı,8kg.’dan sonra LH ve 2kg.’dan sonra östradiol artışı olur.

Boy uzunluğu 132 cm. iken FSH artışı, 137 cm. iken LH ve 142 cm. iken de östradiol artışı olur. Total ağırlıktan daha çok,vücuttaki yağ oranının daha önemli olduğu belirtilmektedir. Vücutta yağ oranı %21 olduğunda menarş, %24 olduğunda da ovülatuar siklüsler başlar. Nitekim tombul kızlarda zayıflara oranla meme gelişimi ve menarş daha erken olur. Bu yağ oranının menarş üzerine etkisi konusunda yapılan çalışmalarda östradiolün majör metabolitinin obezlerde östriol, zayıflarda ise katekol östrojenler olduğu gösterilmiştir.

Katekol östrojenler de gonadotropinlerin amplitüd ve frekansını azaltır. Ancak sadece yağ oranın değil, yağın depolanma yerinin de hormonal etkilerle olduğu belirtilmektedir. Kalçada biriken yağların genellikle over kaynaklı östrojenlerin etkisiyle,karın bölgesinde lokalize olan yağların da daha çok androjenlerin ekstraglandüler aromatizasyonu sonucu sentez edilen östrojenlerle oluştuğu gösterilmiştir.

PÜBERTE ANOMALİLERİ

Hipotalamus, hipofiz veya diğer endokrin sistemlerdeki bir bozukluk pübertenin erken (prekoks püberte ) veya geç (pübertas tarda ) olmasına neden olabilir.

PREKOKS PÜBERTE

Kızlarda 8 yaşından önce sekonder seks karakterlerinin gelişmesidir (Şekil 11). Genel olarak 10 yaşından önce menarş ve 9 yaşından önce adrenarş görülmesi de prekoks püberte olarak kabul edilir. Prekoks püberte kızlarda erkeklere oranla 5 kat daha sıktır. Erken püberte görülme sıklığı %1’den azdır.

Klinik olarak,iki tip erken püberte söz konusudur. Eğer püberte karakteristikleri çocuğun genetik ve gonadal yapısına benzer ise izoseksüel,buna karşılık püberte bulguları çocuğun genetik ve gonadal karakteristiklerinin aksi yönünde ise Heteroseksüel prekoks püberte adını alır. Bundan başka erken püberte olguları, gonad aktivasyonuna göre de sınıflanabilir.

Gametogenez olmadan sadece sekonder seksüel karakterlerin gelişmesine prekoks psödopüberte denir. Psödoprekoks pübertede gonadotropin uyarısından bağımsız olarak steroid hormon salgısı söz konusu olduğundan periferik püberte prekoks adı da verilir. Bu durum anormal steroid sekresyonu veya end organ duyarlılığı sonucu olur. Bunun izoseksüel tipinde östrojenik aktivite Heteroseksüel tipinde ise androjenik aktivite söz konusudur.

Buna karşın erken püberte ile birlikte gametogenez de söz konusu ise gerçek prekoks püberte adını alır. Burada genellikle steroid sekresyonu,hipotalamo-hipofiz sistemin etkisi ile oluştuğundan santral prekoks püberte adı da verilir. Gerçek prekoks pübertede tüm hormonal değerler normal erişkin düzeylerindedir. Tüm prekoks püberte olgularında çocuk önceleri yaşıtlarından daha uzundur,ancak daha sonraki yıllarda epifizlerin erken kapanmasına bağlı olarak yaşıtlarından kısa olur. Tanıda gonadotropinler ve gonadal steroidler ölçülmelidir.

GERÇEK PÜBERTE PREKOKS (Santral)

1. Yapısal (idyopatik)
2. Hipotalamus tümörleri-hamartom, astrositoma, ependimoma, glioma, nöroblastoma
3. Diğer MSS lezyonları-abse,ensefalitis,granüloma,kafa travması, hidrosefali, menenjitis, optik glioma, 3. ventrikül kistleri, vasküler malformasyonlar.

PSÖDOPÜBERTE PREKOKS (Periferik)

1. Adrenal gudde

* Prematüre adrenarş
* Konjenital adrenal hiperplazi
* Tümörler ( östrojen veya androjen salgılayan)

2. Over

* Foliküler kistler
* Mc Cune-Albright sendromu
* Tümörler ( granüloza hücreleri tm.kistadenom, gonadoblastoma, lipoid tm. Karsioma )

3. Eksojen östrojen ve androjen kullanımı

4. Diğer (hepatoma,hipotiroidizm)

Prekoks Püberte Nedenleri.

İZOSEKSÜEL PREKOKS PÜBERTE

Gerçek Prekoks Püberte (Santral Püberte Prekoks)

Pübertal gelişim normal seyrini izler,fakat sadece yaş olarak erkendir. Hipotalamus hipofiz over aksı normal gelişerek overleri uyarması sonucu menstrüasyon ve ovülasyon oluşur . Kemik yaşı ilerler,gelişim hızlanır ve pübarş başlar. Bu olguların %90’ında neden bulunamaz,yapısal veya idyopatik olarak yorumlanır. MSS’de bir lozyon yoktur.

Bu olgularda GnRH sekrasyonunun inhibisyonu ile pübertal gelişim durdurulabilir. Geriye kalan %10 olguda ise organik beyin hastalıkları (kraniofaringioma, hamartom, glioma, ependimoma, germinom, nörofibrom, menenjit, ensefalitis, sarkoidoz, hipotalamus tbc. ve kafa travmaları) söz konusu olup,hipotalamo-hipofiz aksı aktive ederler. Böyle durumlarda geçici bir süre sekonder seks karakterlerinde gelişim başlayabilir. Hipotalamustaki tümörlerin cerrahi tedavisi zor olduğundan, bir başka endikasyon yoksa prekoks püberte medikal olarak tedavi edilir. Erken püberte daha sonraki reprodüktif fonksiyonu etkilemez ve erken menopoza da neden olmaz. Tek istenmeyen sonuç boy kısalığıdır.

Psödoprekoks Püberte (Periferik Püberte Prekoks)

Nadiren görülür. Ektopik HCG etkisiyle veya herhangi bir gonadotropin uyarısı olmadan otonom olarak salgılanan seks steroidleri sonucu oluşur. Burada endojen veya eksojen östrojen fazlalığı söz konusudur. Östrojen aktivitesine bağımlı olarak feminizan bulgular olur,fakat FSH ve LH sekresyonu tam değildir ve ovülatuar siklüsler görülmez.

Ektopik HCG : Germ hücrelerinden veya hepatomdan salgılanabilir. Ektopik olarak salgılanan bu HCG gonadları uyararak steroid yapımına neden olur. Ancak HCG sekrasyonu pulsatil olmadığından,pübertal gelişim beklenen sürede olmaz.

Mc Cune-Albright sendromu: Etkeni bilinmeyen bu hastalık,kemikte kolay kırılmalara neden olan yaygın kemik lezyonları,deride sütlükahverengi lekeler ve erken püberte ile karakterizedir . Bazen erken menarş ilk bulgu olabilir. Seks steroid salgısı otonom olup,overlerde folikül kisti görülebilir. Bu sendromda jigantizm, hipertiroidizm ve Cushing gibi diğer endokrinopatiler de görülebilir.

Östrojen salgılayan over tümörleri (granüloza ve teka hücreli tümörler): Çocukluk döneminde foliküller gonadotropin uyarısına cevap verebilirler,ancak bu foliküllerden salgılanan Ö2 azdır. Fakat nadiren bazı foliküler kistler sekonder seks karekterlerini oluşturacak kadar Ö2 salgılayabilirler.

Adrenal hiperplazi: Erken androjen sekresyonuna neden olan ve sık rastlanan bir hastalıktır. Yaygın şekli 21 hidroksilaz eksikliğidir. 11-beta hidroksilaz ve 3-beta-ol dehidrogenaz eksiklikleri de konjenital adrenal hiperplazi (KAH) nedeni olabilir. Otozomal resesif olarak geçer ve değişik klinik tablolarda ortaya çıkar. En ciddi şekli kız çocuklarında doğumda görülen genital anomalilerdir. Tedavi doğumdan hemen sonra başlatılmalıdır. Erken pübarş ve akneler görülür. Bazılarında telarş da olabilir. DHEAS ve 17-OHP yüksek, ACTH stimülasyon testi pozitiftir.

Adrenal adenom veya karsinomlar: Çocuklarda virilizan adrenal tümörler nadirdir.

Hipotiroidizm: Nadiren erken püberte,over kisti ve galaktore ile beraberdir. Yüksek TSH,östrojen,prolaktin ve gonadotropinler ile kemik yaşının geriliği bulgular arasındadır.

Eksojen seks steroid hormonlar (iyatrojenik): Östrojen içeren ilaçların veya kozmetiklerin kullanımı sonucu ortaya çıkar.

İzole Form Prekoks Püberte

Nadir olarak sadece telarş (erken telarş) veya pübarş (erken pübarş) gibi bazı sekonder seks karakterlerinden birinin erken olarak gelişmesi söz konusudur. Çok nadiren sadece menarş da görülebilir. Genellikle bir süre gelişen sekonder seks karakterleri daha sonra geriler. Bu durum gonadal kaynaklı östrojen veya androjenlerin geçici bir süre artışı ile açıklanır. Bu fonksiyon kız çocuğunun yaşına kesinlikle uymayan bir fonksiyondur.

Diğer bir tipik örnek end organ duyarlılığının artışı ile ilğilidir. Çok düşük dozdaki yaşa göre normal düzeydeki östrojenler bu end organ duyarlılığındaki fazlalık nedeniyle fonksiyon gösterir. Fakat pübertenin diğer bulguları normal zamanda oluşur. Prekoks telarş genellikle 3 yaşında başlar,gelişim yavaş olup,normal pübertede olduğu gibi tam olmaz. Prekoks adrenarş ve ter kokusu da genellikle 5 yaşında başlar. Bu olgularda sadece DHEAS yüksek olabilir, ACTH stimülasyon testi normaldir. Böylelikle adrenal hiperplazilerden ayrıca tanı yapılabilir.

HETEROSEKSÜEL PREKOKS PÜBERTE

Maskülinizasyon veya virilizasyon bulguları genellikle konjenital adrenal hiperplazi veya androjen salgılayan over veya adrenal tümörlerden kaynaklanır. 17-OHP, DHEAS ve T ölçümleri,komputerize over ve adrenal tomografiler veya MR tanıda yardımcı olur

PREKOKS PÜBERTEDE TANI VE TEDAVİ

Öncelikle hastanın püberte prekoks tanımına uyup, uymadığı belirlenmelidir. Çünkü püberte prekoks sanılarak doktora getirilen çocukların çoğu normal fizyolojik geşilim göstermektedir. Tanıda hedef MSS over veya adrenal gudde ile ilğili ciddi hastalıkların ekarte edilmesidir. Anamnez ve fiziki muayene genellikle tanı için yeterlidir.

Meme gelişimi ve kıllanma durumuna Taner sınıflanmasına göre belirlenmelidir. Kafa CT veya MR’ı,pelvik USG veya CT,kemik yaşı tayini,HCG,TSH,LH,FSH ve steroid ölçümü tanıda yardımcı olur. Erken pübertedeki ayırıcı tanıda endokrin değerlendirme tablo-7’de görülmektedir. GnRH stimülasyon testi (100mcg GnRH-Factrel iv. Olarak verilir ve 0,15,30,ve 60. dakikalarda FSH ve LH ölçülür) ile hipotalamus hipofiz aksının olgunlaşması saptanır.

Erken pübertede bir diğer önemli konu da sekonder seks karakterlerinin sadece birinde mi yoksa tüm karakterlerde mi gelişime olduğudur. Bu nedenle erken telarş-erekn pübarş gibi izole gelişimlerin,erken püberte ile ayırıcı tanısında dikkat edilmelidir.

Over ve adrenal tümör tedavisi cerrahidir. MSS tümörlerinde cerrahi veya radyoterapi uygulanabilir. İdyopatik veya santral prekoks pübertede FSH ve LH supresyonu için uzun etkili GnRH analogları kullanılır. Bu tedavi ile başlanmış olan püberte bulguları geriler,Tedavi 10 yaşına kadar devam etmelidir. Periferik tümör olgularında steroid kaynağı ortadan kaldırılmalı veya kaldırılma olasılığı yoksa hormonların end organ etkileri bloke edilmelidir.

Bu amaçla,McCune-Albright sendromunda ketokonazol (C-17,20 hidroksilaz inhibitörü,progesterondan androjen sentezini engeller) ve testolakton (aromataz inhibitörü,androjenlerin östrojenlere dönüşümünü engeller) kullanarak püberte bulguların geriletmek mümkün olur. GnRH analoglarındanönce,medroksiprogesteron asetat (MPA),tüm püberte prekoks olgularında klasik tedavi ajanıdır. MPA,östrojen reseptörlerini azaltarak etkili olmaktadır.












Prekoks pubertede bulgular

GEÇ PÜBERTE

Sekonder seks karakterlerinin 13 veya Menarşın 17 yaşına kadar olmamasıdır. Erkek çocuklarda daha sıktır. İdyopatik olarak %0,6 oranında olabilir. Geç püberte sınıflamasında gonadotropin düzeyine göre değerlendirme pratik bir yoldur . Bu çocuklar yaşıtlarından daha küçük yapıdadır. Kemik yaşı geridir. Kemik yaşı 11-13 yaşına gelince püberte bulguları spontan olarak başlar.

Geç püberte nedenleri

1. İdyopatik geç püberte.

2. Hipergonadotropik hipogonadizm
*Primer over yetmezliği (gonodal disgenezisler)
*Noonan sendromu (psödo-Turner sendromu)
*Galaktozemi

3. Hipogonadotropik hipogonodizm.
*MSS hastalıkları (ensefalit,menenjit,kafa travmaları,neoplazmalar)
*İzole gonadotropin eksikliği (DeMorsier/Kalman sendromu)
*Diğer etkenler
-Prader-Willi Sendromu
-Laurence-Moon-Biedl Sendromu
-Ağır Kilo Kaybı (Anoreksia Nevroza)
-Hipoirodizm
-Cushing Sendromu
-Prolatinoma
-Hipopitütitarizm
-Psikolojik

4. Normogonadizm
*Müller Agenezileri (Rokitansky-Küster-Hauser Sendromu),
*Androjen İnsensitivite Sendromu (Testiküler feminizasyon).

İDYOPATİK GEÇ PÜBERTE

Genellikle aile anamnezinde geç püberte olan olgularda rastlanır. Yapılan testlerde bir patolojik bulgu bulunmaz.

HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZM

Gonodal disgenizler genetik hastalık

Noonan (Ullrich) sendromu

Boy kısalığı,geniş yelpaze şeklinde boyun,ptozis ve geç püberte ile karakterizedir. Otozomal resesif bir hastalık olan bu sendromda kalp hastalığı (pulmoner stenoz,atrial septal defekt),göğüs deformiteleri ve mental gerilik vardır. Genellikle yüz üçgen şeklindedir. Turner sendromundan farklı olarak karyotip normaldir. Primer gonadal yetmezlik olan hipergonadotropik hipogonadizm olgularında da Kallman sendromundakine benzer hormon replasman tedavisi uygulanır.

HİPOGONADOTROPİK HİPOGONADİZM
Kraniofarinjioma

Hipotalamus-hipofiz disfonksiyonuna neden olan en yaygın neoplazmadır. Genellikle suprasellar olan bu tümör hipofiz sapından kaynaklanır. 20 yaşından önce sık olup,en fazla 6-14 yaşları arasında görülür. Baş ağrısı,görme bozukluğu,boy kısalığı,diabetes insipidus ve ekstremitelerde zayıflıkla karakterizedir. Hipofiz hormonları düşük olarak bulunur. Kemik yaşı geridir. Kraniofarinjioma dışında ensafalitis,kafa travmaları ve başka neoplazmalar da hipotalamo hipofizer sistemde tahribata bağlı fonksiyon bozukluğuna neden olabilirler.

DeMorsier sendromu

Erkelerdeki Kalman sendromudur. İzole hipogonadotropik hipogonadizmin en sık rastlanan şeklidir. N.olfaktoryus aplazisi,anozmi ve GnRH nöron yokluğu sonucu izole gonadotropin eksikliği söz konusudur. Dudak ve / veya damak yarığı,yüz anomalisi, tek taraflı böbrek agenezisi,epilepsi ve kısa metakarp sıktır. DeMorsier,düşük doz östrojen ile tedavi edilerek meme gelişimi ve pübertal olgunlaşma sağlanır. Oral konjuge östrojenler,6 ay 0,3mg/gün, 0,625mg/gün 6ay ve sonra 1,25mg/gün olarak devam edilir. Kırılma kanamaları olduğunda veya tedavinin 6 veya 9. ayında oral progestinler eklenir. Püberte gelişimi tamamlandığında da oral kontraseptiflerle hormon replasman tedavisi sürdürülür.

Prader-Willi sendromu

Hipotalamik disfonksiyon sonucu hipogonadotropik hipogonadizm örneğidir. Yenidoğan dönemde gelişme geriliği ve çocukluk döneminde de aşırı obezite söz konusudur. Mental gerilik,badem şeklinde gözler ve diş yapısındaki bozukluklarla karakterize tipik yüz şekli,boy kısalığı,el ve ayakların küçük olması dikkat çeker.

Laurence-Moon-Biedl sendromu

Polidaktili,obezite,mental gerilik,retinitis pigmentosa ve geç püberte ile karakterizedir.

GEÇ PÜBERTEDE TANI VE TEDAVİ

Püberte gecikmelerinde tanıda meme gelişimi,kıllanma derecesi,kemik yaşı,kafa grafisi ve gonadotropinlerin ölçümü önem taşır. CT ve MR çapı 0,5mm den büyük tümörlerin tanısında yararlıdır. Yukarıda görüldüğü gibi geç püberte ovaryal veya MSS bozukluklarından kaynaklanabilir. Tanıda gonadal disgeneziler,testiküler feminizasyon ve diensefalik lezyonlar ekarte edilmelidir. Bu nedenle sık görülen geç püberte etkenlerinin ayırıcı tanısında tablo 10’dan ve Şekil 15’den yararlanmak mümkündür. Püberte normal yaşta başlasa dah,sekonder seks karakterlerinin gelişmesinde olabilecek bir dahi araştırma gerektirir. Püberte başlamasından itibaren 5 yıl sonra menarş görülmeyenlerde hipotalamik, hipofizer veya gonodal bir etken bulunabilir. Bazı endokrin testler de püberte başlama zamanı hakkında fikir verebilir.

Genellikle gonadotropin ve östradiölün yükselmeye başlamasından sonra bir yıl içinde sekonder seks karakterleri gelişmeye başlar. 100 mcg GnRH’ın iv.kullanımını takiben LH’ın 2ng/ml yi aşması da 1 yıl içinde sekonder seks karakterlerinin gelişebileceğinin belirtisidir. Klomifen sitrat,pübertal dönemde gonadotropinleri azaltır,püberteden sonra ise gonadotropinleri artırır. Fakat klomifen sitrat kullanımının geç püberte tanısındaki yeri tartışmalıdır. Geç pübertede tedavide genellikle hormon replasman tedavisi kullanılmaktadır.

Geç Püberte Tedavi
HİPERGONADOTROPİK	Hormon Replasman Tedavisi
HİPOGONADOTRAPİK	Hormon Replasman Tedavisi GnRH kullanımı
İDYOPATİK	Düşük doz steroid kullanımı

Sayfa Başı