EKSFOLYATİF SİTOLOJİ (PAP SMEAR TESTİ)

Vücudumuzdaki dokular yenilendikçe yüzeydeki hücreler dökülür ve altından yeni hücreler gelir. Bu dökülen hücrelerin toplanıp özel işlemlerden geçirildikten sonra mikroskop altında incelenmesine sitolojik inceleme denir. Bu işlemin en etkili uygulandığı alan rahim ağzından yani serviksten alınan örneklerdir. Servikal hücrelerin bu şekilde toplanması işlemine smear adı verilir.İlk kez 1930'lu yıllarda Yunan doktor George Papanicolaou tarafından tanımlandığı için onun ismine ithafen PAP Smear ya da PAP test olarak da adlandırılır.

Smear testi rahim ağzının kötü huylu (habis, malign) veya kötü huylu bir hastalığa dönüşme potansiyeli olan (premalign) değişikliklerini saptamak amacıyla yapılan bir tarama testidir. Tarama testleri hastalık bulguları taşımayan normal insanlarda yapılan tetkikleridir. Smear testinin pozitif yani anormal çıkması bir problem olduğunu ve tanıya yönelik ileri testler yapılması gerektiğini işaret eder.

Bundan 20-25 yıl önce ABD'de genital kansere bağlı ölümlerde serviks kanseri birinci sırayı alırken smear testinin devlet politikaları ile teşviki sonucu dördüncü sıraya düşmüştür. Bunca önleme rağmen her yıl pekçok yeni serviks kanseri olgusu ortaya çıkmaktadır. Yapılan araştırmalarda bu kadınların yarısında ya hayatları boyunca hiç sitolojik inceleme yapılmadığı ya da son 5 yıl içinde testin tekrarlanmadığı görülmektedir. Gelişmiş ülkelerin büyük kısmında serviks tarama testleri ile ilgili sağlık politikaları bulunmaktayken ne yazık ki ülkemizde bu tür bir strateji geliştirilmemiştir. Ülkemizde PAP smear taraması büyük ölçüde kadın doğum hekiminin yönlendirmesi, daha düşük oranda ve sosyokültürel düzeyine bağlı olarak da hastanın isteği ile yapılmaktadır. Ülkemizde şikayeti olmasa dahi rutin kontrole giden ve smear testi yaptıran kadınların oranı ne yazıkki olması gerekenden çok daha düşüktür.

Vajina ile birlikte serviks, mukoza adı verilen bir tür doku ile kaplıdır. Bu doku tıpkı ağzımızın içini kaplayan doku gibidir. Servikal mukoza 5 mikroskopik tabakadan oluşur. Her an bu tabakalarda yeni hücreler yapılmakta ve en dış tabakadaki hücreler dökülerek alt tabakalar yukarıya doğru yükselmektedir. Bu büyüme ve yukarıya doğru olan göç esnasında hücrelerde atipik değişimler olabilir. Buna displazi adı verilir. Var olan hücrelerin atipi göstermeden başka bir tür hücreye dönüşmesine ise metaplazi ismi verilir. Metaplazi normalde görülen bir tablo iken displazi ileride kansere dönüşebilecek anormal bir durumdur. Vajina ve serviksin her ikisi de epitel hücrelerinden oluşmakla birlikte bu epitel hücreleri birbirlerinden farklıdır. Rahim ağzındaki hücreler salgı yapma yeteneğindeki glanduler hücrelerdir buna karşın vajina skuamöz epitel adı verilen hücrelerden meydana gelmiştir. Bu iki hücre grubunun rahim ağzında biribiri ile komşuluk içinde olduğu bölgeye transformasyon alanı adı verilir. Rahim ağzı kanserlerinin tamamına yakını bu bölgeden başladığı için transformasyon alanındaki hücrelerin yapısının incelenmesi son derece önemlidir.

Smear alınması son derece basit bir yöntemdir ve kesinlikle ağrıya neden olmaz. Jinekolojik muayene esnasında vajinal spekulum takıldıktan sonra serviks görülür. Herhangi bir kanama olmadığından emin olunduktan sonra plastik bir spatul ya da fırça vasıtası ile serviksten vajinaya dökülen hücreler toplanır. Ayrıca yine bu fırça vasıtası ile rahim içine uzanan kanaldan (endoservikal kanal) sürüntü alınır.Yani smear testinde iki yerden hücre örneği toplanır: endoservikal kanal ve vajina.

PAP testi

Alınan materyal bir lam üzerine yayılır ve hemen alkol dolu bir kap içine konur. Başka bir yöntem de alınan materyali lama yaydıktan sonra 30 santimetre uzaklıktan bildiğimiz saç spreyi sıkmaktır. Her iki yöntemde de amaç alınan hücrelerin lam üzerinde fikse edilmesidir. Ancak piyasada satılan spreylerin alkol içerikleri biribirinden oldukça farklılık gösterdiğinden pekçok hekim preparatı direk olarak alkolde fikse etmeyi tercih etmektedir. Fiksasyonun örnek alındıktan hemen sonra yapılmaması hücresel şekillerin bozulmasına ve kurumasına yol açar. Bu da değerlendirmede hatalara neden olabilir .PAP testinin duyarlılığı %100 değildir. Tarama testinden yeterli verimi alabilmek ve hatalı negatif sonuç görülme oranlarını en aza indirebilmek için yeni teknoloji arayışları devam etmektedir.

Thin-Prep yöntemi

Sıvı bazlı ince yaymalar bu alanda geliştirilmiş en son yöntemdir. Thin-Prep adı verilen ve şu anda bizim de kullandığımız bu teknikte alınan örnek direk olarak lam üzerine yayılmak yerine tamponlamış alkol içeren bir şişe içerisine karıştırılır. Elde edilen bu hücre süspansiyonu özel bir filtre sisteminden geçirilerek kan, mukus ve diğer ölü hücreler ayrıştırılır ve geride kalan hücreler lam üzerine yayılır. Bu sayede diğer hücreler tarafından maskelenmeyen servikse ait hücreler daha kolay incelenebilir. Thin-Prep smear ideal olmamakla birlikte zorunluluk durumunda kanama varlığında da alınabilir.Thin-Prep tekniği ile alınan smear testinde hatalı negatif oranı %4 civarındadır.

Smear ile ilgili bir başka yeni teknoloji de otomasyondur. PAPNET adı verilen yöntemde hazırlanan lam mikroskop altına konur ve bir bilgisayar görüntüyü yorumlar. En sık karşılaşılan 128 anomali bilgisayar tarafından tanınır ve örnek manuel incelemeye alınır. Klasik yöntemler ile negatif olarak değerlendirilen testler PAPNET ile yeniden incelemeye alındığında %10 olguda düşük dereceli SIL ya da daha ileri bir lezyon saptanmaktadır. Thin-Prep ve PAPNET yöntemlerinin her ikisi de Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi tarafından onaylanmış olmasına karşın, maliyetinin yüksek olması nedeni ile PAPNET'in rutin uygulanması önerilmemektedir.

Hangi şekilde alınırsa alınsın hazırlanan preparat sitoloji laboratuvarına gönderilir. Smear alınırken en fazla dikkat edilmesi gereken nokta rahim ağzını rahim boşluğuna bağlayan kanaldan ve vajinadan ayrı ayrı örnek alınmasıdır. Sitolog preparatı incelerken hasta hakkında bazı bilgilere gerek duyar.

Bunlar;

   * Hastanın yaşı
   * Son adet tarihi
   * Gebelik olup olmadığı
   * Hormonal ilaç kullanıp kullanmadığı
   * Rahim içi araç (spiral) kullanıp kullanmadığı
   * Jinekoloğun ne amaçla smear testi istediğidir (klinik tanı).

Bu bilgiler pataloji uzmanının tanısını kolaylaştırır ve şüphede kaldığı durumlarda daha kolay karar vermesine yardımcı olur. Patolog kendisine gelen prepratı bir takım kimyasal maddeler ile işlemden geçirir(boyar) ve ışık mikroskopu altında inceleyerek tanısını koyar. Smear sonucunun alınması 24-48 saat kadar sürebilir.

Smear testi kimlere,ne kadar sıklıkla yapılmalıdır?

Taramaya kaç yaşında başlanması gerektiği ve kimlerin hangi sıklıkta tarama işleminden geçirilmesinin uygun olacağı konusunda araştırmalar yapılmış ve bu konuda az çok fikir birliği sağlanmıştır. Patoloji saptanan olgularda lezyonun tipine ve tedavi şekline göre daha sık tarama yapılabilmekle birlikte patoloji olmayan olgularda yılda bir kez yapılan PAP smear yeterlidir Cinsel yaşantının başladığı zaman smear tarama testlerini yaptırmaya başlanmalıdır. Hamilelikte PAP smear yapılmasının hiçbir sakıncası yoktur.

Smear testinde preparatın değerlendirilmesi:

Serviko vajinal smear alınarak hazırlanan preparatlarda hastanın hücresel durumu, hormonal durumu ve mikrobiyolojik durumu değerlendirilebilir. Smear preparatlarında bulunan elemanlar servikal ve vajinal hücreler, bakteriler, trikomanonas, kandida gibi vajinal enfeksiyon etkenleri, kan elemanları ve spermler bulunabilir. Servikal ve vajinal hücrelerin yapısı kanser ve kanser öncülü lezyonlar hakkında bilgi verirken bu hücre türlerinin sayısı hormonal durumu yansıtır. Dolayısı ile üreme çağındaki ve menopoz dönemindeki kadınlardan alınan smear görüntüleri birbirlerinden farklıdır.

Smear testinin sonuçları birkaç değişik ekol şeklinde sınıflanmaktadır. En sık Papanicolaou sınıflaması kullanılır. Son yıllarda bu sınflamaya göre çok daha detaylı olan Bethesda sınıflaması gelişmiş ülkelerin hemen tamamında Papanicolaou sınıflamasının yerini almaktadır . Bizim de tercih ettiğimiz Bethesda sistemi, alınan örneğin yeterli olup olmadığını eğer yetersiz ise neden yetersiz olduğunu belirtmesi açısından avantajlıdır. Ayrıca enfeksiyon ya da benzeri nedenlere bağlı iyi huylu hastalıkların tanımlanabilmesi de ek bir avantaj sağlar.

Papanicolaou sınıflaması

Klas_1	Normal, atipik hücre yok
Klas_2	Negatif. Selim bazı hücre değişiklikleri
Klas_3	Şüpheli. Hafif, orta şiddette ya da şiddetli displazi Kesin olarak kanser hücresi olmayan anormal hücreler.
Klas_4	Carcinoma in-situ. Büyük olasılıkla kötü huylu hücreler
Klas_5	Kuvvetli pozitif. Tartışmasız kanser hücreleri

Anormal smear varlığında sıklıkla rapor edilen tanımlama servikal intraepitheliyal neoplazidir kısaca CIN olarak tanımlanan bu bulgu Papanicolaou sınıflamasında klas 3'ün alt gruplarıdır. CIN 1 hafif, CIN2 orta, CIN 3 ise şiddetli dispalaziyi tanımlar. Bethesda sınıflamasına göre ise CIN 1 LSIL'e, CIN 2 ve 3 ise HSIL'e eşittir.

Direk mikroskopi incelemesinde vajinit yapan etkenlerin görülmesi enfeksiyon tanısına oldukça yardımcı olur. Ancak özellikle trikomonas enfeksiyonlarında hatalı olarak habis tanısı konabilir.

1991 yılında Bethesda sınıflaması yeniden modifiye edilmiştir. Giderek yaygınlık kazanan bu sınıflamaya göre smear bir tanı aracı değil sadece tıbbi bir konsültasyondur. Hazırlanan preparatın ve bu preparatta bulunan hücre sayısının sitolojik tanı için yeterli olup olmadığı mutlaka belirtilmelidir.

Bethesda Sınıflaması

Yeterlilik

  * Yeterli
  * Sınırlı
  * Yetersiz

Tanımlama

  * Normal
  * Benign (İyi Huylu)
  * Epitel Hücre Anomalisi

      * ASCUS ( Önemi bilinmeyen atipik hücreler )
      * LSIL ( Düşük dereceli lezyon )
      * HSIL ( Yüksek dereceli lezyon)

  * Glandular Hücre Anomalisi

      * AGUS ( Atipik glanduler hücreler )
      * Adenokarsinom ( Kanser )

Dikkat edilmesi gereken noktalar;

Smear alınmasından önce 24 saat süre ile cinsel ilişkide bulunulmaması sonuçların daha güvenilir olmasına yardımcı olur. Smear alınmasından önce en az 72 saat süre ile herhangi bir vajinal krem ya da ilaç kullanılmamalı, vajinal duş yapılmamalıdır. Test için en ideal zaman son adet kanamasından 10 gün sonrasıdır Kanama varlığında adet kanaması gibi çok miktarda değilse smear alınabilir. Önemli olan noktalardan birisi de smear'ı değerlendirecek olan patoloğun özellikle bu konuda deneyimli olmasıdır. Güvenilirliği nasıldır. Smear taramasında yanlış negatif oranı yaklaşık %25'dir. Yani klinik olarak habaset olduğu halde smear'ın normal çıkması olasılığı %25'dir. Burada smearın alınış tekniğindeki hatalardan patoloğun deneyimine kadar pekçok faktör rol oynar.
Genital traktustan dökülen hücrelerin incelenmesi esasına dayanır.

Jinekolojide Eksfolyatif Sitoloji

Sitolojinin kelime anlamı hücre bilimidir. Vücudun herhangi bir yerinden alınan meteryalde hücrelerin özelliklerinin incelenmesidir. Organizmada devamlı bir hücresel yenilenme olduğu ve hücrelerin ait oldukları dokunun sağlık durumunu gösterdikleri bilinmektedir. Bu gerçekten hareketle,hastaya fazla zarar vermeden,basit bir yöntemle vücut boşluklarına dökülen hücrelerin incelenerek tanıya gidilmesi çalışmaları sitopatolojinin temelini oluşturmaktadır.

Kadın genital sisteminden alınan hücresel materyalin sitolojik muayenesi de jinekolojik tanıda önemli bir yardımcı yöntemdir. (Smear,frotti,yayma). İlk defa 1925 yılında Papanicolaou (A.B.D) tarafından deney hayvanlarında yapılan çalışmalarla ortaya atılan bu yöntem 1942-1943 yıllarında klinik uygulamaya sokularak kadında servikal kanserin taranmasında ve dolayısı ile erken tanısında yol gösterici olmuştur.

Papanicolaou ve Traut tarafından 1943 yılında yayınlanan uterus kanseri hakkındaki sitolojik atlas,vaginal sitolojinin jinekolojiye tam anlamı ile girmesini sağlamıştır. Vaginal smear vagina,ektoserviks endometriumdan,nadir de olsa over,tuba ve periton boşluğundan vaginaya dökülen normal,anormal ve atipik hücrelerin mikroskop altında incelenmesidir.

Smear alma yöntemi günümüzde diğer sistemik hastalıklarda da (ürogenital sistem,gastrointestinal sistem,solunum sistemi vb.) erken tanıda yardımcı olarak uygulanmaktadır. Amaç vücuttaki boşluklara (mide,mesane,bronş,periton boşluğu,vb.) dökülen hücreleri değerlendirip erken tanıya gitmektedir. Sitoloji,obstetrikte de uygulama alanına girmiştir,örneğin amnios sıvısına dökülen hücreler değerlendirilerek çocuğun matürasyon ve genetik yapısı hakkında fikir veren yöntemler ileri sürülmüştür.

Jinekolojide kullanıldığı başlıca amaçlar

  • Genital kanser taramasında (özellikle serviks kanseri),
  • Hormonal durumun değerlendirilmesinde,
  • Vaginal ve servikal iltihapların değerlendirilmesinde,
  • Genital kanserlerin tedavisi (radyoterapi) sırasında ve sonrasında (örneğin second look-Bkz. Over kanserleri),tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde.

Vagina boşluğundan alınan smearde karşılaşacağımız başlıca hücreler, Vagina epitelinin üst tabakasına ait devamlı dökülen hücrelerdir. Bunlar genellikle posterior fornikste toplanırlar,servikal kanal ile uterus kavitesine ait dökülen hücrelerle karışabilirler. Ayrıca bir havuz kabul edebileceğimiz posterior fornikste lökositlere, lenfositlere, histiositlere, bakterilere, protozoonlara (Trikomonas vaginalis) mantarlara ve eritrositlere rastlanılabilir. Bu hücrelerin,alınan vaginal materyalde bulunması, fizyolojik ve patolojik tanıda yardımcı olur.

VAGİNAL SMEAR TEKNİĞİ
SMEAR ALMA YÖNTEMLERİ

Smear hazırlanırken amaç,vaginadaki dökülen hücrelerin bütünlüğünü bozmadan almaktır. Bunun için smear almadan önce hasta muayene edilmemeli,lavaj veya herhangi bir solüsyon kullanılmamalı ve kuru spekulumlar tercih edilmelidir. Vagina boşluğuna dökülen hücreler biraz önce belirtildiği gibi genital sistemin tümüne ait değişik yerlerden ve değişik zamanlarda dökülmüş olduklarından özellikle kanser taramaları açıısndan yol gösterici olacaktır. Eğer dökülen hücrelerden smear yapılamk isteniyorsa daima arka fornikste biriken materyalin alınması gerekir. Bu yayma bize kadının o andaki hormonal durumu hakkında hassas bilgi vermez.

Hormonal değerlendirme amacıyla alınacak smearlerde, dökülen hücreler değil, vagina yan duvarından kazınarak alınan hücreler daha değerli olacaktır. Kanser taramalarında da kazınan hücreleri değerlendirmeyi tercih edenler vardır. Bu amaçla kazınan bölge transformasyon sınırı olmalıdır. Vagina endoserviks Müler kanalından yapıldığı için çocuk dünyaya gelinceye kadar (20.haftadan itibaren) bir metaplazi olayı cereyan edip,silindirik epitel çok katlı yassı epitele dönüşür. İntrauterin hayatta bu iki epitel arasındaki sınıra"squamo columnar junction" skuamokolumnar bileşke denir. Bu sınır normalde kız çocuğu doğduğu zaman eksternal orifiste olmalıdır.

Ancak çoğu zaman bu böyle olmaz (Bakınız serviksin malign hastalıkları). Kız çocuğunun ve kadının hayatında metaplazinin değişik dönemlerini içeren bu bölgeye transformasyon zonu (transitional zone) denir. Metaplazi kadının çeşitli dönemlerine (püberte,gebelik) aktivasyona uğrar,hızlanır. Bir smearde normal metaplazik hücreler görülebildiği gibi olumsuz etkilere uğramış atipik metaplazik hücreler de görülebilir (Bakınız serviksin malign hastalıkları).

Smear alırken dikkat edilecek noktalar:

24 saat öncesinden itibaren vaginal lavaj yapılmamalı ve koitusta bulunulmamalıdır. Kanser taraması amacı ile ideal olarak,son mensesden 10 gün sonra alınmalıdır. Vaginal kanama bol miltarda olmadıkça smear almak yanlış değildir. Menses sırasında alınmaz. Yalnız preparatı fiske ederken havada kurutma tekniği tercih edilir. Muayeneden önce kuru ve temiz bir spekulum takılır. Önce endoserviksden sürtme veya aspirasyon tekniği ile sonra ektoserviks ve arka forniksten kazıma tekniği veya aspirasyon yöntemi ile smear alınır. Sürtme veya kazıma amacıyla özel tahta veya plastik spatulalar kullanılabilir (Şekil 1).

En basit yöntem ise,bir çubuk üzerinde sıkıca pamuk sarmaktır. Alınma sırasında spatül 360 derece döndürülmelidir. Daha sonra materyal yayılır,fiske edilir,boyanır ve değerlendirilir. A.B.D ve İngiltere gibi bazı ülkelerde,servikal kanser taraması amacıyla,kadınların bizzat kendi kendilerinden vaginal yayma almaları önerilmiş ve bu amaçla bazı gereçler uygulamaya sunulmuştur (Bu gereçlerden biri olan My-pap Şekil 2’de görülmektedir).

FİKSASYON

Alınan materyal kuru temiz bir lam üzerine yayılır ve lamel ile kapatılmaz. Fiksasyonda en önemli nokta lam üzerine ince bir tabaka halinde yapılmış olan materyalin,yayma yapılır yapılmaz kurumadan derhal fiske edilmesidir. Fiksasyondaki gecikme selüler şekillerin bozulmasına ve kurumasına yol açar. Fiksasyon solüsyonu olarak,genellikle eşit miktarlarda %95’lik etil alkol ve eter karışımı kullanılır. Genital sistemden alınan yayma preparatın bu solüsyonda fiksasyonu için en az 15 dakikaya gerek vardır, lamlar fiksatif içinde 7-10 gün kadar bozulmadan kalabilir.

Ayrıca fiksasyon için ticari spreyler de (etil alkol vb.) vardır. Fiksasyon için özel solüsyon olmadığı takdirde kadınların saç spreyleri de bu amaçla kullanılabilir. Eğer boyama işlemi uzak bir yerde yapılacaksa yani patoloji laboratuarı metaryel alınan yere uzaksa fiske edilmiş lamlar birbirlerine dokunmayacak şekilde ambalajlanıp yollanmalıdır.

LABORATUARA GÖNDERİRKEN VERİLMESİ GEREKEN BİLGİLER

  • Hastanın yaşı   • Son adet tarihi   • Gebelik olup olmadığı   • Hormonal ilaç kullanıp,kullanamdığı (oral kontraseptif vb.kullanımı)   • İntrauterin araç kullanımı   • Klinik tanı   • Anamnez (şikayeti,varsa daha önceki patolojik smear sonucu,karsinom,servikal cerrahi veya travma,radyoterapi)

BOYAMA

Genital sistem sitolojisi ile uğraşanlar tarafından,Papanicoloau boyama yöntemi hemen hemen diğer teknikleri dışlayacak şekilde kabul edilmiştir. Bugün birçok sitoloji laboratuarında kullanılmakta olan bu teknik 1942 yılında Papanicolou tarafından tanımlanmıştır. Bu boyama yöntemi için 3 ayrı boya solüsyonu kullanılır (Haris hematoksileni, Orange G,EA 36 polikrom boyası).

Yöntem uzun ve komplikedir,fakat mükemmel nükleer detay verir. Bu teknik ile epitel hücrelerinin nükleusları koyu mavi veya koyu mor görülür,sitoplazması kırmızı-pembe (eozinofilik hücreler), ya da yeşil-mavi (bazofil hücreler) şeklinde boyanır. Bakteriler gri renkte,trikomonaslar açık gri-mavi görülürler. Diğer bir boyama tekniği Shorr yöntemidir (1941).

Bu yöntem daha basittir ve daha çabuk yapılır. Bu yöntemde nükleus kırmızı,süperfisyel hücrelerin sitoplazmaları kırmızı,intermedier ve parabazal hücrelerin sitoplazmaları ise yeşilimsi ve mavi boyanır. Çeşitli hücre tiplerinde sitoplazma görünümünü daha net olarak belirttiğinden hormonal durumların saptanması için uygundur. Fakat nükleus yapısının inceliklerini yeteri kadar göstermediğinden kanser tanısında daha az değerlidir. Bu yöntem genellikle hormonal değerlendirme için tercih edilmektedir. Bu yöntemlerin dışında Van Bertalanffy tarafından fluorochrome akridin oranjı ve ülkemizde Prof.Dr.N. Sağıroğlu’nun özellikle pratikte muayenehane koşulları için geliştirdiği boyama yöntemleri (TMK-101,Türk metodu) önerilmiştir.

VAGİNAL SMEARDE GENEL OLARAK BULUNAN ELEMANLAR

Vaginal smearde kadının yaşının ve siklüs dönemine bağlı olarak,genellikle aşağıdaki elemanlar görülür.

  • Bazal hücre (çok nadir görülür)
  • Parabazal hücreler
  • İntermedier hücreler
  • Süperfisyel hücreler
  • Endoservikal hücreler
  • Bakteriler (Döderlein basiller vb.)
  • Trikomonas vaginalis,Leptotrikozis ve Kandida albikans
  • Kan elemanları (lökosit,eritrosit)
  • Histiositler
  • Spermatozoid
Şekil 4’de normal endoserviks hücresi görülmektedir.

HORMONAL SİTOLOJİ

Vagina epiteli hormonal dengede meydana gelen değişikliklerin son derece duyarlı bir yansıtıcısıdır. Hücrelere bakarak,hormonal düzey hakkında bilgi elde edilmesi fikri,1925 yılında ilk defan Papanicoloau tarafından düşünülmüştür. Vagina mukozası çok katlı yassı epitel tipindedir. Bu epitel tabakası aynı zamanda vaginanın içine doğru uzanmış olan serviksin dış yüzünü de kaplar ki,bu kısım ektoserviks olarak tanımlanır. Seksüel olgunluğa erişmiş bir kadındaki vagina epiteli 4 ayrı tabakadan oluşur. En alt tabaka en az olgun,en dış tabaka ise tam gelişmiş olanıdır. Vagina mukozasının katları Şekil 5’de görülmektedir.

1. Stratum bazale (stratum silindirikum): En derindeki tabaka Stratum bazaledir. Bu hücreler (tek sıra) bazal zona sıkıca yapışmış olup,dökülmezler ve bundan dolayı da vaginal smearde pratik olarak bulunmazlar. Bunlar epitel rejenerasyonlarını devam ettiren küçük silindirik hücrelerdir. Çekirdek,ortada büyük ve vezikülerdir,sitoplazmada diğer tabaka hücrelerine oranla çok daha fazla yer kaplar. Sitoplazmaları bazofilik boyanır. Sadece aşırı travma veya radyasyona maruz kalınca görülebilirler.

2. Stratum parabazale (stratum spinozum profundum): Bazal tabaka üzerinde parabazal hücrelerden yapılı birçok hücre tabakası yer alır. Buradaki hücreler yuvarlak olup,hücre arası köprülerle bağlanmıştır. Sitoplazmaları bazofiliktir. Nükleusları daha geniş ve vezikülerdir. Bu tabakada mitoza sık rastlanır.

3. İntermedier tabaka (stratum spinozum süperfisyale): İntermedier tabaka,genellikle büyük düz hücreelrden oluşur. Spinal hücre tabakasının dış kısmından kaynaklanır. Buradaki hücreler poligonaldir ve glikojen taşırlar. Nükleus parabazal hücrelerden daha küçüktür ve vezikülerdir. Sitoplazma bazofiliktir. İntermedier tabaka,alt ve üst olmak üzere ayrı iki bölümde değerlendirilebilir. Alt intermedier tabaka hücreleri parabazal hücrelere,üst intermedier tabaka hücreleri de superfisyel tabaka hücrelerine benzerlik gösterir.

4. Stratum korneum (süperfisyel tabaka): Süperfisyel hücreler tüm vaginal epitel hücrelerin en geniş yüzeye sahip olanıdır. Poligonaldir. Sitoplazma eozinofiliktir. Nükleus küçük piknotik ve koyu renklidir. Yaymada bu hücreler büyük ve berrak sitoplazmalı görülürler. Bazı kitaplarda,intermedier tabakanın üstünü örten ve süperfisyel tabakanın altında bulunan Dierks (Alman araştırmacı) intraepitelyal tabakasından beşinci tabaka olarak bahsedilir. Birkaç sıra hücre katından oluşan bu tabak,normal vaginal sitolojide önem taşımaz. Puberteden önce ve menopozdan sonra epitel tabakası atrofik ve incedir. Reprodüktif dönem ise,kalın ve tam olarak dört tabakayı içerir. Tabakaların bütünlüğünün oluşmasında östrojen hormonu önemli rol oynar. Unutulmamalıdır ki,serviksin çok katlı yassı epitel 2 tiptir. Birincisi nativ epitel denen,doğuştan gelen epitel,ikincisi ise,transformasyon zonuna (transformation zone=değişim sınırı) bağımlı olan metaplastik epiteldir. (Bkz. Serviksin prekanseröz lezyonları). O nedenle normal bir kadının yaymasında metaplastik hücrelere rastlanması doğaldır.

DEĞİŞİK YAŞ GRUPLARINDA VAGİNAL SİTOLOJİ

1. Yenidoğan: Vagina mukozası plasentadan geçen maternal streoid hormonların etkisi altındadır.

2. Puberte öncesi: Smearde immatür parabazal hücreler ve çok sayıda inflamatuar hücreler vardır (atrofik smear).

3. Reprodüktif dönem: Menstruel siklüsün fazlarına göre değişiklikler gösterir.

4. Gebelik: Gebeliğin intermedier hücreleri denilen naviküler "kayık biçimi" hücreler görülür. Bu hücreler kenarları kıvrılmış intermedier tabakaya ait hücrelerdir. Plasental östrojenlerin ve progesteronun etkisi ile epitel poliferasyonu arar ve deskuamasyon artar,fakat süperfisyel tabakanın matürasyonu inhibe edilir. Bu hücrelerde sitoplazma yerleşmiştir. Gebelikte,diğer karakteristik bir özellik de smearde çıplak nükleusların görülmesidir.

5. Postmenopozal dönem: Tabakalarda belirgin atrofi vardır ve yayma alanlarında parabazal hücrelerin hakimiyeti söz konusudur. Ayrıca kan elemanları da (eritrosit,lökosit gibi) görülür (atrofik smear). Hormonal değerlendirme için materyal vagina dış yan duvarının üçte bir üst bölümünden kazınarak alınmalıdır. Smearde inflamasyon ve sitoliz bulunmamalıdır.

Östrojen etkisi altında süperfisyel hücre tabakası hakimdir. Normal koşullarda Papanicolaou tekniği ile pembe boyanırlar. Smearde zemin temizdir (servikal mukusun temizleyici etkisinden dolayı). Bir smearde östrojenin etkisini saptamak için üç türlü indeks kullanılır.

a- Matürasyon indeksi: Vagina epitelinin değişik tabakalarına ait hücrelerin sayılarak bunların orantılı olarak tanımıdır.

b- Eozinofilik indeks: Bu değerlendirmenin esası,olgun eozinofilik (pembe) boyanan hücrelerin oranına dayanır.

c- Karyopiknotik indeks: Piknotik nükleuslu süperfisyel hücrelerin oran olarak tanımıdır. Östrojen etkisi altında eozinofilik indeks ve karyopiknotik indeks yükselirken,progesteron etkisinde düşerler. Atrofik bir vagina epiteli üzerine 7-10 günlük süre içinde östrojen etkisi sonucu vagina epiteli matürasyonu tamamlanır.

Progesteron etkisi altında; bazofilik boyanan intermedier hücrelerin hakimiyeti bulunur. Yayma alanlarında hücrelerde kümelenme görülür,hücre kenarının katlanmaya ve kıvrılmaya eğilimleri vardır. Smearde lökosit bulunur. Hücreler yüksek glikojen miktarı içerdiği için, Döderlein besileri de artmıştır. Östrojen etkisine oranla progesteron etkisini değerlendirmek çok daha güç ve daha az kesindir.

Çünkü progesteron etkisi ile oluşan görünüm androjen etkisi veya düşük doz östrojen etkisi ile de olabilir. Androjen etkisi de progesteron etkisi gibidir. Smear üniform bazofilik boyanır ve intermedier hücreler hiçbir zaman bulunmaz. Eskiden çok kullanılan,siklüs boyunca seri olarak alınan vaginal smearlerle değerlendirilen ovülasyon tayini,yeni ovülasyon takip yöntemlerinin yaygın olarak uygulanması nedeniyle (hormon ölçümü,ultrasonografi vb.) günümüzde artık kullanılmamaktadır. Sitolojide hormonal değerlendirme,postmenopozal kadında östrojen replasman tedavisinin değerlendirilmesinde yararlı olabilir.

KANSER SİTOLOJİSİ

Genital kanserlerde vaginal smearin tanıdaki değeri için bilinmesi gerekenler:

  • Vaginal smear sadece tarama testidir,kesin tanı yöntemi değildir.
  • Doğru sonuç alabilmek için ideal şartlarda yapılmasına özen gösterilmelidir.
  • Sitolojik bulgulara göre tedavi yapılmaz. Tedavide sadece histopatolojik tanıya (biyopsi) göre yapılamlıdır.
  • Özellikle servikal prekanseröz lezyonların,insitu ve invazif serviks kanseri taramasında değerlidir ( Bkz. Serviksin prekanseröz lezyonları). Endometrium,tuba ve overlerin malign durumlarında tanı için çok anlamlı değildir.
  • Unutulmaması gereken bir nokta da sitolojik preparata ne kadar uzman bakarsa baksın belli bir oranda yanılma payı olmasıdır.

Normal koşullarda arka fornikste menstrüasyon sırasında veya hemen öncesi ve sonrası dışında endometrial hücre bulunmaz. Normalde vaginal smearde over ve Tubalara ait hücrelerin de bulunmaması gerekir. Vaginal smearde endometrium hücrelerinin bulunması endometrium patolojisinin işareti olabilir. Habis dokular, normal doku hücrelerinden daha büyük bir oranda hücrelerini dökerler.

Bu nedenle habis oluşum çok küçük olduğu zaman bile tümör hücreleri vaginal yaymalarda bulunur. Kanser sitolojisinde,hücrenin nükleusundaki değişiklikler sitoplazmadaki değişikliklerden daha önemlidir. Endometrial ve peritoneal kaviteye dökülen hücreler,kanser taraması amacıyla yol gösterici olarak kullanılmaktadır. Özellikle A.B.D.’de endometrial kavite aspirasyonu değerlendirilmesi,endometrium kanseri taramasında yaygın olarak kullanılmaktadır.

Ancak izole endometrial hücre kümelerinin malignite açısından değerlendirilmesi çok güçtür. Periton boşluğu hücrelerinin over kanserinin erken tanısında tarama amacıyla Douglas boşluğundan aspire edilerek değerlendirilmesi başarılı sonuçlar vermemiştir. Günümüzde tüm jinekolojik ameliyatlarda gerek genital kanser taraması,gerekse yayılmasının değerlendirilmesi amacıyla batın boşluğu sitolojisini araştırmak rutin hale gelmiştir.

SİTOLOJİK MALİGNİTE KRİTERLERİ
NÜKLEUSTAKİ MALİGNİTE KRİTERLERİ

  • Anizonükleoz: Nükleusların büyüklük,şekil,sayı ve boyanma özelliği açısından farklılık göstermesi.
  • Nükleus şeklinin değişimi: Çoğunlukla lobule görülürler.
  • Nükleus sitoplazma oranı: Nükleus hücrede daha fazla yer kaplar. Böylece oranı bozulur.
  • Anizokromazi: Normal nükleuslarda kromatik muntazam dağılmış,düzgün,ince granüller halindedir. Dolayısıyla homojen boyanır. Habis hücrelerde kromatin kümeleri çeşitli hacim ve biçimde bulunur,bu da boyanan kromatinin kaba ve gayrimuntazam görünümüne neden olur. Habis hücreler çoğu zaman artmış kromatinden ve kromatinin içinde bulunan değişik DNA yapısından dolayı hiperkromatik boyanır. Bazen de boya almayan bölgeler gösterir.
  • Mitoz ve çok sayıda nükleus
  • Nükleus nükleolus oranı: Nükleolus büyür ve birden fazla olur (redüplikasyon).

SİTOPLAZMADAKİ MALİGNİTE KRİTERLERİ

  • Anizositozis: Hücreler büyüklük ve şekil açısından farklılık gösterir (acayip şekilli hücreler,dev hücreler).
  • Boyama özelliğinin değişimi: Örneğin habis parabazal hücre,kırmızımtrak mavi boyanır.
  • Hücrede lizis görülmesi: Sitoplazma erir,kaybolur,çıplak nükleuslar görülür.
  • Fagositoz özelliğinin ortaya çıkması Sitoplazmada yukarıdaki değişimler iltihabi ve dejeneratif (radyoterapi) nedenlerle de olabilir. Bunlar atipik değil normal hücrelerdir. Displazi terimi,doku düzeyinde anarşiyi ifade eder.

Tek hücre anarşisi (sitoplazma,nüve) diskaryoz olarak tanımlanır yani başka bir deyişle erken atipidir. Genellikle nükleustaki anormallikler için kullanılır.İntraepitelyal mikroinvasiv servikal kanserlerde bu tip hücreler dökülür. Ancak,ağır trikomonas infeksiyonlarında ve ayrıca gebelikte yüksek hormon düzeyine bağlı olarak,servikal hücrelerin çekirdeklerinde olan değişiklikler de diskaryotik görünümde olabilir. Bazılarına göre bu duruma (psödodiskaryoz) denir. Diskaryoz daha çok süperfisyel ve intermedier tabaka hücreleride görülür.

VAGİNAL SMEARDE İNFEKSİYON BULGULARI

Akut iltihaplarda yaymanın genel görüntüsü,iltihabi eksüdanın üstünlüğüdür. Bol miktarda poliform nüveli lökosit,histiosit ve mikroorganizmalar ile biraz eritrosit ve fibrin vardır. Ağır iltihaplarda lökositler karakteristik olarak kümeler şeklinde epitelial hücrelerin etrafında ve çoğunlukla bunları tamamen içine almış olarak bulunur. Yayma alanlarında nekroz sonucu fazla miktarda hücre artıkları vardır.

Dökülen epitel hücrelerinin sitoplazmalarında vakuolizasyon gibi dejeneratif değişiklikler görülür. Bu hücrelerin kenarları yıpranmıştır. Nükleusları çoğunlukla anormaldir ve bunun derecesi olayın şiddetine bağlıdır. Bazen büyük kümeler halinde çıplak nükleuslar görülür ve bunlar habis hücrelere benzetilebilir. Yaymada trikomonas,bakteri ve mantar miçelleri görülebilir.

Radyoterapi altında hastaların çoğunun yaymalarının görünümü birbirlerine son derece benzerlik gösterir. Şiddetli bir lökositozla beraber fazla miktarda eritrosit,fibrin ve küçük histiositler vardır. Küçük hisiositler yanında sıklıkla dev hisiositler de görülür. Radyasyon değişiklikleri hücrenin büyümesi,sitoplazmada vakuolizasyon,nükleusun birden fazla olması ve nükleusun büyümesidir. Bu değişiklikler tedavinin kesilmesinden sonra uzun süre devam edebilir.

VAGİNAL SİTOLOJİDE DEĞERLENDİRME

Papanicolaou,sitolojik örneklerin raporlarının kolay anlaşılabilmesi için, yaymaları kanser hücreleri açısından 5 kategoride değerlendirilen bir sınıflama önerilmiştir. Buna göre birden beşe kadar,sınıf Ι,sınıf ΙΙ… veya isminden dolayı Pap Ι,Pap ΙΙ… olarak isimlendirilir. Bu sınıflama ve kriterleri tablo 1’de görülmektedir. Tablodan da anlaşıldığı gibi sınıf Ι ve ΙΙ negatif smeare işaret eder. Smear şüpheli olduğunda varsa ve gerekiyorsa,tedaviden sonra smear tekrarlanmalıdır.

Sonuç alınmazsa, yani tekrar şüpheli smear söz konusu ise, kolposkopi altında biyopsi,endoservikal küretaj veya gerekirse koni biyopsisi yapılmalıdır. Sınıf ΙV ve V’de ise kesin tanı koyabilmek için kolposkopi altında biyopsisi yapılmalıdır. Smear değerlendirmesinde önemli bir sorun da yanlış pozitif ve yanlış negatif değerlendirmelerdir. Yanlış negatif;yani histolojik olarak habis tümör olduğu halde,sitolojinin negatif çıkmasıdır. Yanlış negatiflik oranı yaklaşık %20’dir. Bu oran ideal koşullarda %5’e indirilebilir. En sık nedenler ise:

  • Habis dokudan,hücre dökülmesinin az olması (doğal yanılgı),
  • Yetersiz ve yanlış yerden alınan materyal,
  • Yanlış yayma tekniği,
  • Yetersiz boyama,
  • Sitoloğun deneyimsizliği,

Yanlış pozitif; histolojik olarak habis tümör bulunmadığı halde sitolojik bulgunun pozitif çıkmasıdır. Buna yol açan en önemli neden genital sistemin iltihaplarıdır. Bunlar arasında yanlış pozitifliğe yol açan en önemli etken de trikomonas vaginitisidir. Bu kadınlarda yapılan smear Papanicoloau tekniği ile boyandığı zaman oranj pembe renk alırlar. Bu özel kırmızı göl "psödoeozinofili" adını alır.

Yaymada hem sitoplazma hem de nükleusta patolojik değişiklikler vardır. Sitoplazmada vakuolizasyon sık görülür. Fakat iyi bir sitolog tarafından iltihabi nükleus değişiklikleri ile habis hücredeki nükleus değişiklikleri arasında ayrım yapmanın mümkün olacağını ileri sürenler vardır. Ayrıca trikomonas vaginalis,radyasyon ve gebelik yanlış pozitifliğe neden olabilirler. 1988 yılında A.B.D. Bethesda kentinde toplanan patolog ve sitologlardan oluşan 45 kişilik grup vaginal smearin değerlendirmesinde yeni öneriler getirdiler. Buna göre : Sitopatoloji bir medikal konsültasyondur.

PAP sınıflaması yeterli değildir. Sonuca varmak için alınan örneğin yeterli olup olmadığı ve olası tanı belirtilmelidir. Richart’ın 1967 yılında teklif ettiği ve halen kollum patolojisinde genel kabul görerek kullanılmakta ve CIN sınıflaması smear smear değerlendirmelerinde yeni görüşlere ve yeni nomenklatürlere neden olmuştur. Bütün bunlar göz önünde bulundurularak Bethesda sınıflamasında amaç,klinisyene olası histolojik bulgu konusunda yardımcı olmak,tanı ve tedavi açısından onu yönlendirmektir. Bu düşünüş daha önce FIGO tarafından tartışılmış ve aşağı yukarı Bethesda’da oluşturulan fikirler 1973’de FIGO tarafından önerilmiştir.

Bethesda’da 1988’de toplanan sitologlar 1991 yılında tekrar toplanarak A.B.D. İngiltere,Almanya ve diğer birçok ülkede kabul edilmeyen ve pek çok eleştiriye uğrayan sınıflamalarını gözden geçirerek yenilemişlerdir. Şekil 9’da kanser hücreleri içeren vaginal smear örnekleri görülmektedir. Bethesda sisteminde ortaya konan yenilikler ve ona bağlı tartışmalar şöyle sıralanabilir:

a- Bu sınıflamada koilositoz* (Şekil 8),düşük grade2li intraepitelyal lezyonlar grubunda değerlendirilmiştir. Unutulmamalıdır ki HPV,koilositoz ve servikal kanser arasındaki ilişki net değildir. Çünkü HPV daima koilositoza neden olmadığı için,HPV olmadan da koilositoz görülebilmektedir. Ayrıca HPV infeksiyonu,daima servikal kanserle sonuçlanmaz.

b- Üzerinde durulan bir diğer konu da,sitologdan dökülen hücrelerden hafif,orta,ağır displazi ve insitu kanser ayrımını yapması istenmesidir. Bu ayırım kriterleri aşağıda özetlenmiştir;

  • Nükleus büyüklüğünün rölatif artışı,
  • Sitoplazma alanının azalması,
  • Kromatinde granülleşmenin,hatta kümelerin oluşması,
  • Hücre şekillerinde değişimler olması,
  • Sitoplazmanın eozinofilik yerine,bazofilik boyanmaya eğilimi,
  • Mikroskop alanlarında,anormal hücre sayısının artması. Bu sitolojik bulgular ağırlaştıkça,histopatolojik tablo da (CIN Ι, CIN ΙΙ,CIN ΙΙΙ) ağırlaşmaktadır. Bir başka ifade ile giderek ağırlaşan diskaryoz söz konusudur.

c- Yeni görüşlere göre,preinvazif,invazif ve hatta mikroinvazif kanser söz konusu olan yaymada sitolojik bulgular ise aşağıda sıralanmıştır.

  • Atipik hücreler sinsityal karakterde,toplu olarak bulunurlar.
  • Kromatin,genellikle mikronukleolus özelliğindedir.
  • Mikroskop alanında,fibrin,eritrosit ve eksüdaya rastlanır.
  • Çok katlı ve glanduler epitel kanserleri sitolojik olarak ayırt edilmelidir.

Bütün bunlar göstermektedir ki , sitoloji ile ilgilenen uzmanın,hem sitoloji,hem histoloji ve hem de klinik olarak çok iyi bilgi sahibi olması gerekir. Bu nedenle Bethesta sınıflamasının tüm jinekologlar tarafından kabulü tartışma konusudur. Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) ve Alman Sitoloji Derneği tarafından da bütün bu görüşler değerlendirilmiş ve Papanicolaou sınıflamasını esas alarak modifikasyonlar önerilmiştir. (Tablo 3 ve 4).

Ülkemizde yaygın olarak klasik Papanicolaou sınıflaması kullanılmaktadır. Kanımızca çok deneyimli olmayan sitologların kullanabileceği en uygun sınıflama bu sınıflamadır. Ancak muhtemel histolojik tanı hakkında fikir sahibi olabilen sitolog,klinisyen ile görüşerek düşüncesini belirtebilir. Bu arada kesin fikir sahibi olmadan belirtilen pozitif tanılar hasta ve hekimde yetersiz endişelere ve gereksiz girişimlere yol açabilir.

Papanicolaou’nun vaginal smear sınıflaması;

• Sınıf Ι: Tamamen normal yayma görünümü.

• Sınıf ΙΙ: Anormal fakat kesinlikle selim tipte hücreler ve tam iltihabi yayma görünümü.

• Sınıf ΙΙΙ: Anormal hücrelerin bulunuşu. Bunlar,normalden sapmış oldukları ve kuşku uyandırdıkları halde habis tanımına uyacak kadar da anormal değildirler.

• Sınıf ΙV: Birkaç habis hücre.

• Sınıf V: Çok sayıda habis hücre.



A- YAYMANIN DEĞERLENDİRME İÇİN UYGUNLUĞU

1- Yorum için yeterli materyel
2- Yorum için normalden az materyel
3- Yetersiz materyal

B- GENEL SINIFLANDIRMA

1- Normal smear
2- Patolojik özellikler taşıyan smear (Daha fazla açıklamaya ihtiyaç var)

C- PATOLOJİ İLE İLGİLİ AÇIKLAYICI BİLGİLER

1- İnfeksiyon
   Bakteri
   Mantar
   Virüs

2- Reaktif ve Preparatif değişiklikler
   İnfeksiyona bağlı olanlar
   Radyosyana bağlı olanlar
   Kemoterapiye bağlı olanlar
   Diğer

3- Epitel hücre anomalileri

  I- Skuamöz (çok katlı yassı epitel) hücreler
   Kesin olmayan şüpheli atipik
   Skuamöz hücreler takip edilmeli veya tekrar kontrol yapılmalı
   Skuamöz intraepitelyal lezyon (SİL)
   - Düşük grade SİL
   HPV virüsüne bağlı değişiklikler (Koilositoz)
   Hafif displazi CIN I
   - Yüksek grade SİL
   Orta derece displazi CIN II
   Ağır displazi CIN III
   Karsinoma insuti CIN III
   Skuamöz hücre karsinomu (infiltrasyon)

  II- Glandüler hücre değişiklikleri

   Smearde menstrüasyon dışında ve postmenopozal dönemde endometrial hücre var.
   Nedeni açıklanamayan atipik glandüler hücreler var
   Adenokanser hücreleri var
     Yeri saptanan
     Yeri saptanamayan

4- Nonepitelyal malign tümör hücreleri

D- HORMONAL DEĞERLENDİRME

1- Hormonal durum yaş ve anamnezle uyumludur.
2- Hormonal durum yaş ve anamnezle uyumlu değildir.
3- Hormonal değerlendirme mümkün değildir.
Bethesda Sistemi Sınıflaması.

Koilositoz: Süperfisyel veya intermedier hücrelerde perinükleer kavite olmasıdır. HPV infeksiyonunun patognomonik bulgusu olarak kabul edilir. Bu bulgu ABD kitaplarında Atipik koilositoz olarak da adlandırılmaktadır.

1- Normal serviko-vaginal smear
2- Atipik* serviko-vaginal smear
3- Displazi
   - Hafif
   - Orta
   - Ağır
4- Karsinoma insitu
5- İnvaziv karsinom
WHO’nun Önerdiği Sınıflama
*Buradaki atipik anormal anlamında kullanılmıştır.

Grup	Sitolojik Tanı	Öneri
I	Normal Hücreler
II	Normal hücre,ancak infeksiyon,metaplazi veya dejeneratif değişiklikler var.	Gerekiyorsa tedavi Sonrası tekrar kontrol
III A	1. Ağır infeksiyöz veya dejeneratif değişiklikler 2.Büyük olasılıkla prekanseröz veya kanser hücrelerinden kaynaklanan ağır regressif değişikliklikler,şüpheli görünüm 3.Postmenopoz devresinde endometrium hücreleri görülmesi	Tedavi sonrası kontrol Küretaj
III B	Hafif Displazi Orta Displazi	3 ay sonra kontrol
IV A	Ağır Displazi Kanser insitu	Histolojik tanı (konizasyon)
IV B	Kanser insitu	Konizasyon
V	İnvazif kanser	Konizasyon
Ø	Teknik olarak değerlendirilemiyor	Tekrar

Tablo 4: Alman Sitoloji Birliği Sınıflaması.

SİTOLOJİK TARAMA

Önceki yıllarda kanser taraması amacıyla,vaginal smearler için başlangıç zamanı 35 yaş olarak kabul ediliyordu. Ancak son yıllarda serviks kanseri için ortalama yaşın giderek küçülmeye başlaması ile sitolojik taramaya başlangıç için yeni görüşler ortaya atılmıştır. 1988 yılında Amerika Kanser Derneği tarafından vaginal smearıin ne zaman yapılmaya başlaması ve ne sıklıkla yapılması gerektiği bildirilmiştir. Buna göre: Amerikan toplumunda cinsel ilişki başlangıç yaşı erken olduğu için smear almaya 18 yaşında başlanması önerilmektedir.

Kadınlar yüksek ve düşük riskli olmak üzere 2 grupta toplanmaktadır. Yüksek riskli gruba,cinsel ilişkiye çok erken yaşta başlayan birden fazla partneri bulunan,anamnezinde DES olan ve sigara içen kadınlar girmektedir. Düşük riskli grupta ise virgolar,tek partner ile cinsel ilişkide bulunanlar yer almaktadır.Yüksek riskli grupta her yıl,düşük riskli grupta ise 3 yıl arka arkaya negatif sonuç elde edilmişse,daha sonra 3 yıl arayla smear tekrarı önerilmektedir. Histerektomi operasyonu geçirmiş kadınlarda ise 3 yıl arayla smear tekrarlanamlıdır.

Displazi,insitu kanser ve invazif kanser tedavisi görenlerde ilk 2 yıl,3 ay arayla,sonraki 3 yılda ise 6 ay arayla smear yapılması önerilmektedir. Ülkemiz sağlık koşulları ve sitolojik incelemenin yaygınlığı göz önüne alındığında,sitolojik incelemelerde yanılgı payını da düşünerek vaginal smear tekrarlarının özellikle 30 yaşından sonra 1 yıl arayla yapılması uygundur.

Ancak yukarıdaki risk grupları söz konusu olduğunda ona göre düşünülerek davranılması doğru olacaktır. Sitolojik kanser taramasının önemini belirtmek için,Amerika Kanser Derneğinin bir araştırmasını ortaya koymakta yarar vardır (1992). Buna göre; son 40 yıl içinde A.B.D.’de sitolojik tarama uygulaması,kollum kanserlerinden ölümü %71 oranında azaltmıştır.



Sayfa Başı