MİAD GEÇMESİ
(Postterm gebelik , postmatürite , partus postmaturus , p.serotinus.)

249 günü aşan gebelikler tüm gebelerin %12’si , 301 günü aşanlar da %3-4’ünü oluştururlar.

Normal gebelik süresinin bitiminden on dört gün geçmesine rağmen , doğum ağrıları başlamamışsa , miad geçmesinden bahsedilir. Miad geçmesi ancak , normal gebelik süresinin uzamasını ifade edebilir. Çocuk için , anlamı değişiktir:önemli olan , gebelik süresinin uzamasıyla plasenta foksiyonlarının (beslenme ve solunum) bozulup bozulmayacağı ve çocuk hayatının tehlikeye girip girmeyeceğidir. Çünkü:

• Miad geçmesi gösteren gebelerden doğan bebeklerin hepsinde postmatürite değişimleri yoktur (%60-80 vakada).

• Miadda ve hatta miaddan evvel doğan çocukların bir bölümünde postmatürite değişimleri görülebilir (toksitozlu ve diyabetli annelerin çocuklarında olduğu gibi).

Çocukta postmatüriteye bağlı değişimlerin esas nedeni , plasentanın fonksiyon yetersizliğidir. Bu tür bir yetersizlik , gebeliğin her döneminde ortaya çıkabilir. Miad geçmesine rağmen plasentanın normal fonksiyonuna devam edebildiği bir gerçektir. Bu durumda miad geçmesi , gebelik süresinin uzamasını ifade edebilir.

Mutlaka plasenta yetersizliği ile beraber bulunması söz konusu değildir. Perinatal mortalite ve morbidite nedenlerinin başında ise plasenta yetersizliği geldiğine göre her miad geçmesi vakasında tek kuşku kaynağı , çocuk hayatını tehlikeye sokacak bir yetersizliğin var olup olmadığıdır.

Plasentanın beslenme ve solunum fonksiyonlarını kapsayan yetersizlik ya sinsi başlar (daha çok beslenme yetersizliği önplandadır) ya da akut olarak ortaya çıkar (genellikle travay başladıktan sonra);ön planda çocuğa oksijen transferi bozulmuştur. Her ikisinde de çocuk sıkıntıya girer (fetal distress) . Kronik ve sinsi başlayan fetal distress , plasentada başlayan degeneratif değişimlerle paralel gider.

Bilindiği üzere , her organ gibi , plasentanın da yaşama süresi sınırlıdır (280-300 gün). Bu süre daha kısa ve daha uzun olabilir. Plasenta yaşlanmasının getirdiği fonksiyon yetersizliğinin etkilerini , fetus ölümünden iki hafta evvel klinik belirtiler ile saptamak mümkündür.

Plasenta yaşlanması ve fonksiyon bozuklukları evvela beslenmeyi bozarak , fetusun somatik gelişmesini yavaşlatır , durdurur , çocuk vaktinde doğmazsa nihayet in utero ölüm gecikmez.

Plasentada yaşlanma değişmeleri başlayınca:

• Annenin kilo alması durur hatta geriler,

• Amniyos sıvısı azalır.

• Fundus-pubis yüksekliği ve karın çevresi ölçülerinde gerileme başlar. • Çocuğun büyümesi yavaşlar ve gebelik ayına oranla küçük kalır (small for dates),

• Yukarıda sayılan belirtilerden çok evvel idrarda çıkan östriol miktarı azalmaya başlar,

• Plasenta ve fetus’da çocuk ölümüne kadar götürecek değişimlerden evvel , ağrılar başlarsa , çocuğun canlı doğması olasılığı vardır,

• Vakaların az da olsa bir bölümünde , spontan ağrılar başlamaz. Gecikmeden el konarak , doğum sonuçlandırılırsa (induction,sectio vb.) perinatal çocuk ölümü önlenebilir,

• Plasenta yetersizliği akut olarak başlarsa (çoğu kez travayda ağrıların getirdiği stress ile) ancak acil sectio ile durum kurtarılabilir.

NEBENLERİ;

Pek bilinmemektedir. Anne yaşı , paritesi (doğum sayısı) (yaş ilerledikçe ve parite arttıkça gebelik süresi uzar) , genetik faktörler (bazı annelerin her gebeliğinde görülebilir) , primiparlarda (35 yaşın üstünde) sık görüldüğü iddia edilirse de , herkes tarafından kabul edilmemektedir. Spina bifida ve anencephalie vakalarında gebelik süresinin daha uzun olduğu,doğum ağrılarının başlamasında ; çocuk hormonlarının etkisi bilinmektedir.

Çocukta postmaturite:

• Klinik levha akut başlarsa anoxie ön plandadır. Çocuk normal boy ve ağırlıktadır.

• Kronik şekilde yerleşirse fetus’un noksan beslenmesine bağlı ,somatik gelişmede gecikme (distmaturite) vardır.

Postmaturite belirtilerini şöyle sıralayabiliriz:

• İntra uterin büyüme noksandır. Boy uzunluğu , ağırlığına oranla daha fazladır. Kollar , bacaklar ince uzundur,

• Su kaybı vardır , deri kuru , buruşuk ve parşömen gibidir (deri altı yağ dokusu azalmıştır),

• Vernix caseosa ve lanugo kılları yoktur,

• Saç sınırları kesinleşmiş ve gelişmiştir.

• Deride maserasyon belirtileri vardır (ekstremitelerin mafsal bölgelerinde ve dış genital organlar civarında , vernix’in koruyucu etkileri kalkmıştır),

• Deri , zarlar , kordon esmer yeşil veya sarımtrak renklidir.

• Doğan çocuklar uyanık ve endişelidir.

• Tırnaklar parmak uçlarını geçmiştir.

• Deri altı yağ dokusu azalmıştır.

• Başta da denildiği gibi kronik plasenta yetmezliği çocuğun somatik gelişmesinde gecikme , amniyos suyunda azalma ve annenin gebelik değişimlerinde yansımalar yapar:(Annede kilo artması durur veya geriler , Fundus-pubis ve karın çevresi küçülür.)

Miad tayinindeki güçlükler;

• Son âdetin ilk gününün bilinmemesi

• Sağlam antenatal kontrollerin yapılmamış olması

• Şişmanlık

• Toksikozlu , nefropatili , diyabetli gebeler , çoğul gebelikler vb.) nedeniyle klinik muayene bulguları her vakada yeterli değildir.

Şüphe edince daha önce ölü doğum yapmışlarda , yaşlı primiparlarda , kat’i olarak miadı 14 gün geçenlerde yardımcı yöntemlerden faydalanılır

Miadı geçen gebelerin izlenme ve kontrolleri:

Ne derhal ağrıların başlatılması ve ne de spontan doğum beklenmesi doğru değildir. Eldeki bütün imkânlarla ve her 2-3 günde bir kontrol altında , fetal kalb frekansı (FKF) , östriol , PLH (plasenta laktojen hormonu) , Amnioskopi , biparietal kutrun ölçülmesi , ferment tayinleriyle , konservatif bir yol izlenir.

• Cervix (rahim ağzı) tam olgunlaşmış ve portio pelvis aksı üzerinde ise (özellikle primiparlarda kenarları iyice yumuşamış ve kanal servikal bir parmak girecek kadar açıksa) , baş angaje ise ağrıları başlatma (induction) düşünülmelidir. Ağrıları başlatmadan önce (cervix score) tespit edilirse , doğumun prognozu açısından , daha emniyetli hareket edilmiş olur.

• Cervix retropoze ise induction’dan sonuç alınabilmesi şüphelidir.

• Gözlem ve kontrol verilerinde,yetersizliğin tam ortaya çıkması beklenmemelidir. Ağrılar başlayınca çocuğun aşırı hipoksi ve asidoza girebileceği , giderek fetal distress’in kritik ve tehlikeli bir noktaya varabileceği hesaplanmalıdır.

• On günlük bir gecikme varsa induction’a başlanmalıdır. On günden sonra perinatal çocuk mortalitesi hızla artar.

• Normal doğumu gölgeleyen diğer faktörler (yaşlılık,anneye ait hastalıklar,çocuğun situs ve prezantasyon anomalileri,baş-pelvis uyğunsuzluğu vb.) bulunmamalıdır.

• Travay başlarsa (sürekli elektrokardiotokografik kontroller , çocukta pH tayinleri) ÇKS çok yakından izlenmelidir. En ufak bir distress’te operatif yola gidilmelidir.

• Yaşlı primiparlarda , uzun süredir sterilite tedavisi yapılan vakalarda , situs anomalilerinde , fetus-pelvis uyuşmazlığı şüphesinde , daha önce ölü çocuk doğurmuşlarda , hiç beklenmeden sectio’ya geçilmelidir.

• Çocuk ağırlığı 2500 gramın altında varsayılan vakalarda östriol değerleri yükseldiği veya normal sınırda bulunduğu ve diğer testlerle de bir tehlike belirtisi bulunmadığı sürece , gebeliğin devamına izin verilir. Toksikozlu gebelerde 40. hafta ötesine geçilmemelidir. Östriol (24 saatte 8-12 mg) altına veya bir evvelki seviyenin %60’ına inerse , gebeliğe mutlaka son verilmelidir.

• NST testi negatif ise , östriol normal bulunursa , Biparietal kutur (BPK) , gelişiyorsa , amniyos suyu berrak ise: yine kontrol altında yarım ile bir hafta daha beklenebilir. Kontrol boyunca mutlaka yatak istirahati , yan yatırma gibi fetusun daha iyi oksijen alımını kolaylaştıracak yardımcı tedbirler unutulmamalıdır.

• İnduction’dan evvel gebelik muayene bulgularının normal olması , oxytocine testinin olumlu sonuç vermesi aranmalıdır. Oxytocine testi anormal,BHR(Basal Heart Rate) (Bazal kalb frekansı) traserleri vermişse , induction’dan kaçınmak , sectio’ya başvurmak gereklidir.

Sayfa Başı