GEBELİK VE DİABET

Kronik bir hastalık oaln diabetes mellitus gebe bir kadında bulunduğunda özel bir durum ortaya çıkar , çünkü annenin mecburi paraziti olan fetus , annenin metabolik ortamıyla kuşatılmıştır. Diabet gebelikten önce mevcutsa (pregestasyonel) , embrio konsepsiyondan itibaren metabolik tehdit altındadır ve konjenital defektler gelişebilir.

Gebelikten önce şeker hastalığı olup olmadığı bilinmiyorsa gebeliğin ilk aylarında kanda Hemoglobin A1c (HbA1c) düzeyine bakılır. Bu bize gebedeki geçmiş 6-8 haftada kan şekeri seyri hakkında bilgi verir.

Diabet gebelik sırasında gelişirse (gestasyonel) , bebek daha kısa bir süre bu ortama maruz kalır çünkü genellikle gestasyonel diabet gebeliğin ikinci yarısında ortaya çıkar. İnsülinin bulunmasından bu yana, diabetik gebeliklerin bakımında kaydedilen gelişmeler , bu annelerin de sağlıklı bebekler doğurmalarını mümkün kılmıştır.

Normal Gebelikte Karbonhidrat Metobolizması:

Gebe kadınlarda açlık kan şekeri daha düşüktür ve yemek veya ağızdan şeker verilmesini takiben glukoz düzeyleri daha uzun süre yüksek kalır. Düşük açlık değerleri , glukozun sürekli olarak kolaylaştırılmış difüzyon ile plasentadan fetusa geçmesi sonucudur.

Düz adele gevşemesi (relaksiyonu) sonucu gastrointestinal traktusun (sindirim sisteminin) yavaş boşalması glukoz tolerans eğrisini etkiler. Ayrıca birinci trimestrin sonundan itibaren insülin rezistansı aşikar hale gelir. Daha çok postreseptör bir olay olan bu rezistansda östrojen , progesteron , kortizol , prolaktin , büyüme hormonu ve özellikle bir insülin antagonisti olan human plasental laktojen rol oynar.

Gebelikte Diabetes Mellitus Taraması:

Gebeliğin yarattığı insülin rezistans beta hücreleri için yük teşkil eder ve karbonhidrat metabolizmasındaki müphem bozuklukların ortaya çıkması için uygun bir zaman olabilir. Gebeliğin erken döneminde normal test sonuçları olan bir kadın gebeliğin geç dönemlerinde insülin eksikliği ve dolayısıyla hiperglisemi geliştirebilir.

Gestasyonel diabet denilen bu durum genellikle erken postpartum dönemde normale dönebilir ancak uzun süre izlenen kadınların %60’ında diabetes mellitus tablosu yerleşir. Diabet geliştirme riski yüksek olan kadınlar (aile öyküsü , obstetrik öykü , glukozüri) ilk görüşmede , bütün gebe kadınlar ise gebeliğin 24-28. haftalarında diabet açısından taranmalıdır.

Tarama testi olarak , günün herhengi bir saatinde , oral yolla 50 gram glukoz verilmesinden 1 saat sonra plazma şekeri ölçümü önerilir. Değer 140 mg/dl altında ise normal kabul edilir; bunun üzerindeki değerlerde 100 gram oral glukoz tolerans testi (OGTT) yapılması gerekir.

100 gram OGTT,günde 250 gram karbonhidrat içeren bir diyetin 3 gün süreyle uygulanmasından sonra yapılmalıdır. Testten önce 10 saat aç kalınmalı ve test sırasında istirahat edilmelidir. Açlık düzeyi için kan alındıktan sonra 100 gram glukoz içeren bir solüsyon 5 dakikada içilir ve 1,2,3 saat sonra tekrar kan alınır. Tablo 1’deki üst sınırlar aşılmıyorsa test normal kabul edilir.

İki veya daha fazla değer yüksekse gebe kadın diabetiktir. Sadece bir değer yüksekse sınır kabul edilir ve 1 ay sonra OGTT tekrarlanmalıdır. OGTT yapılamıyorsa (örneğin , bulantı ve kusma nedeniyle) , 25 gram glukoz ile intravenöz glukoz tolerans testi (%50’lik glukoz solüsyonundan 50 ml)yapılabilir.

Gebelikte 100 gr OGTT,(Gestasyonel diabet tanısı iki ve daha fazla değer yüksekliği ile konur.)

Zaman	Tam Kan* (Somogyi-Nelson)	Venöz** Plazma/Serum (Somogyi-Nelson)	Venöz*** Plazma/Serum (Glukoz oksidaz/Hekzokinas
Açlık	90 mg/dl	105 mg/dl	95 mg/dl
1. Saat	165 mg/dl	190 mg/dl	180 mg/dl
2. Saat	145 mg/dl	165 mg/dl	155 mg/dl
3. Saat	125 mg/dl	145 mg/dl	140 mg/dl

Gestasyononel Diabet

Gestasyonel diabeti olan kadınların çoğu obezdir. Hastalık genellikle hafiftir ve özellikle kadın gençse , perinatal risk düşüktür. Majör risk , makrozomili bir fetus (4000 g üzerinde) gelişmesidir. Hastaların çoğu sadece diyet ile izlenebilirler. Diyet genellikle ideal kilo-gram başına 35 kalori olarak hesaplanır.

Bu tedavi ile glukoz düzeyleri normale indirilemezse insülin verilmelidir. Nonstres testleri erken dönemden itibaren haftada bir yapılabilir. Amniosentez nadiren gerekir. Makrozomi , hidramnios veya anomali şüphesi varsa ultrasonografi yararlı olabilir. Genellikle vajinal yolla doğum beklenir.

Pregestasyonel Diabet

Bu hastaların çoğunluğunda tip I diabetes mellitus vardır. Obez , geç yaşta gebe kalmış , kısa süredir diabeti olan kadınlarda tip II diabetes mellitus da bulunabilir. Hastalığın süresi , hastanın yaşı ve vasküler komplikasyonların varlığına göre , yaklaşık 50 yıl önce Priscilla White gebe diabetikleri klasifiye etmiştir.

Gebelikte diabetin White Klasifikasyonu.

Gestasyonal Diabet	OGTT anormalidir fakat sadece diyetle öglisemi sağlanır veya diyet yetersiz olup insülin gerekir.
Klas A	Sadece diyet yeterli,hastalık süresi veya başlangıç yaşı değişken.
Klas B	Başlangıç yaşı 20 ve süre 10 yıl.
Klas C	Başlangıç yaşı 10-19 veya süre 10-19 yıl.
Klas D	Başlangıç yaşı 10 veya süre 20 veya hipertansiyon (preeklampsi yok) veya background retinopati.
Klas R	Proliferatif retinopati veya vitreus hemorajisi.
Klas F	Nefropati (proteinüri 500 mg/gün)
Klas RF	Klas R ve F kriterleri birliktedir.
Klas H	Klinik olarak arteriosklerotik kalp hastalığı.
Klas T	Renal transplantasyon öncesi.

Maternal Sorunlar

Gebe diabetiklerde en sık rastlanan sorunlar arasında hipo ve hiperglisemi , idrar yolu ve diğer infeksiyonlar , hipertansiyon ve nefropati , hidramnios , retinopati ve nöropati sayılabilir.

• Hipoglisemi (kan şekeri düşüklüğü)
Maternal hipoglisemi gebeliğin ilk yarısında daha sık olur. İlk haftalarda insüline artmış duyarlılık olmakla birlikte , bu , sorunu açıklamak için yeterli değildir. Sıklıkla anne adayı sabit bir dozda insülin yapmakta ve sabit bir kalori almaktadır.

Human korionik gonadotropin düzeyleri yükselince , anoreksi , bulantı ve bazen kusma başlar. Böylece kalori alımı azalırken insülin enjeksiyonları aynı tutulursa hipoglisemi gelişebilir. Alınan kaloriye paralel olarak insülin dozları azaltılarak düzenleme yapılmalıdır.

• Hiperglisemi (kan şekerinin yüksek olması)
Meternal hiperglisemi sıklığı gebeliğin 2.yarısında artar. İnsülin rezistansı nedeniyle enjekte edilen insülin yeterince etkili olamaz ve hiperglisemi gelişir. Genellikle gebeliğin 20-30. haftalarında insülin dozlarını arttırmak gerekir.

Gebeliğin geç dönemlerinde insülin ihtiyacının azalması ise kötü bir işarettir ve plasentanın yetersiz olduğunu düşündürür. Doğumdan sonra insülin ihtiyacında hızla azalma olur ; post-partum 1. günde insülin dozu termdeki dozun yarısı kadardır.

• İdrar Yolu ve Diğer İnfeksiyonlar Gebelikte renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızı , dolayısıyla glukoz filtrasyonu artar. Bu büyük , proksimal ve distal tübülilerin ekstraksiyon yeteneğini aşar ve tüm normal gebelerde günde 300 mg kadar glukozüri olur.

Kan şekeri yüksek olan kadınlarda bu miktar artar. Gebelikte idrar yollarındaki adelelerin gevşemesi , idrar retansiyonu ve bakteri çoğalması için glukozun substrat olarak bol miktarda bulunması infeksiyon riskini arttırır. Gebe diabetiklerin %20’sinde bu durum vardır. İdrar kültürleri ilk görüşmede , gebeliğin 32. haftasında ve infeksiyon belirtileri geliştiğinde alınmalıdır.

Asemptomatik bakteriürinin tedavisi pyelonefrit gelişmesini önleyebilir. Yara infeksiyonları gibi birçok infeksiyon da diabetiklerde daha sıktır. Sezaryen yapılan tüm diabetik gebelere proflaktik antibiyotik verilmelidir.

• Hipertansiyon
Özellikle gebeliğin geç dönemlerinde hipertansiyon gelişebilir ve hastalık süresinin uzunluğu da bu riski arttırır. Gebe kadının anormal endotelinin , yükselmiş angiotensin II vazopressör düzeylerini antagonize edecek kadar prostasiklin yapamadığı düşünülmektedir. Kan basıncı iyi monitorize edilmeli ve yükselirse öncelikle yatak istirahati , daha sonra uygun antihipertansifler önerilmelidir.

• Nefropati
Sıklıkla hipertansiyonla birlikte bulunan nefropati , gebeliğin sonucu üzerinde en etkili olan diabet komplikasyonudur. Gebelikten önce bulunabileceği gibi gebelik sırasında da gelişebilir ve düşük doğum ağırlığı , prematürite , artmış perinatal mortalite ile ilişkilidir. Nefropati genellikle aşikar proteinürinin (500 mg/gün) varlığı ile tanımlanır.

Gebeliğin erken dönemlerinde proteinürisi olmayıp sonradan geliştirenlerin muhtamelen preeklampsileri vardır. Gebelik başlangıçında orta derecede proteinürisi olanların ise gebelik ilerledikçe nefrotik sınırlara girdikleri görülür. Genellikle ödem ve hipertansiyonları olduğu için preeklampsiden ayırt etmek zordur.

Serum kreatinin konsantrasyonu 3 mg/dl olduğunda fetusun yaşaması imkansızdır. Gebeliğe 2 mg/dl veya üzerinde kreatinin değeri ile başlayan gebelerin başarılı bir doğum yapmaları güçtür. Renal hastalığı olan diabetik gebelerde glomerüler filtrasyon hızında görülen tipik artış meydana gelmez.

Gebe olmayan nefropatili diabetiklerde olduğu gibi tedavide düşük proteinli diyet ve ACE inhibitörleri kullanılamaz. ACE inhibitörlerinin teratojenik olduğuna dair deliller vardır. Yatak istirahati ile diüretikler ve ACE inhibitörleri dışında antihipertansifler önerilmektedir.

• Hidramnios
Özellikle kan şekeri iyi kontrol edilmeyen diabetik gebelerde aşırı amniotik sıvı (2000 ml üzerinde) birikebilir. Bir teoriye göre maternal hiperglisemi , fetal hiperglisemi ve glukozüriye yol açar. Artmış amniotik sıvı glukozu osmotik etkisiyle su çeker. Ayrıca fetusun poliürisi sıvıya katkıda bulunabilir. Anensefali veya gastrointestinal obstrüksiyon gibi yutmayı engelleyen bir fetal anomali de rol oynayabilir. Bu tanıları koymada ultrasonografi yardımcı olur.

• Retinopati Gebelik retinopati seyrini hızlandırır ve gebelik öncesinde mevcut değilse retinopatinin ortaya çıkmasına yol açabilir. Bazı yazarlar retinopatinin kötüleşmesinin metabolik kontroldeki ani düzelmeye bağlı olabileceğini ileri sürmektedirler.

Ancak genellikle , daha yüksek glikozile hemoglobin değerleri olan gebelerin retinopatisinin ilerleme şansı , düşük değerleri olanlara göre daha fazladır. Postpartum dönemde retinopatinin gebelik öncesi düzeyine döndüğü gözlenmektedir. Gebe diabetiklerin her trimesterde oftalmolojik muayeneden geçmeleri gerekir. Gelişen proliferatif lezyonlar lazer koagülasyonu ile kontrol altına alınabilir ; bu lezyonlar gebeliğin sonlandırılması için bir endikasyon teşkil etmemektedir.

• Nöropati
Periferal nöropati sıklıkla alt ekstremite duyu sinirlerini etkilemekle birlikte interkostal sinirleri tutup alt torasik veya üst abdominal bölgede ağrıya yol açtığında cerrahi veya obstetrik bir komplikasyondan ayırt edilmesi gerekebilir. Karpal tünel sendromu diabete veya gebeliğe bağlı gelişebilir ; tedavi konservatif olmalıdır çünkü doğumdan sonra yakınmalar kaybolabilir.

Otonomik viseral nöropati mide , barsaklar veya mesaneyi etkileyebilir. Mideyi tutarak gastroparezise yol açarsa hiperemezis gravidarumdan ayırt edilmesi gerekebilir. Gebelik öncesi gastroparezisi olanlarda ise tablonun daha kötüleşmesi beklenebilir. Yeterli maternal nütrisyonun (beslenme) sağlanamadığı durumlarda parenteral nütrisyon gerekebilir.

Diabetik Anne Çocuğunun Sorunları
Diabetik anne bebeklerinin sorunları arasında düşükler , konjenital anomaliler , respiratuar distres , hipoglisemi , makrozomi , hipokalsemi , hiperbilirubinemi ve perinatal mortalite sayılabilir. İlk trimesterde glisemik kontrolu kötü olan annelerde düşük sıklığı artmıştır.

Konsepsiyondan önce ve bunu takip eden 3-6 hafta süresince iyi kan şekeri kontrolu olmayan diabetiklerin çocuklarındaki konjenital anomali sıklığı ise 3 misli artmıştır. Sakral agenezis bu anomalilerin başında gelir. Maternal glukoz kontrolunun iyi olması bebekteki insülin hipersekresyonunu ve dolayısıyla neonatal hipoglisemiyi ve makrozomiyi de önler.

Feutal hiperinsülinemi , kortizolün sürfaktan yapımını arttırmasını engelleyerek respiratuar distres tablosuna da yol açabilir. Hipokalsemi ve hiperbilirubineminin mekanizması ise iyi bilinmemektedir.

Tedavi
Yüksek riskli bu gebelerin kan şekerlerinin iyi monitorize edilerek sıkı tutulmaları ve uygun zamanda doğurtulmaları önemlidir.

Diyet
Bütün gebe diabetikler diyetle tedavi edilirler. Sadece diyet açlık kan şekerinin 105 mg/dl , 2-saatlik post-prandial değeri 120 mg/dl altında tutulamıyorsa insülin başlanmalıdır. Gebe diabetiklerde oral hipoglisemikler kullanılmaz.

Annenin gebelik öncesi döneme göre ilave 300-400 kcal/kg alması gerektiği düşünülmektedir. Bir çok hekim , gebeliğin erken dönemlerinde 35-38 kcal/kg lil diyet vermeyi , daha sonra gereksinimlere göre değişiklik yapmayı hedefler. Anne şişmansa kalori hesabı arzulanan vücut ağırlığına göre yapılır. İlave demir ve kalsiyum verilmesi yararlıdır. Gıdalara 3 ana , 3 ara öğünde alınmalı , önemli oranda karbonhidrat , özellikle lifli gıdalar , çok az miktarda yağ içermelidir.


Evde kan şekeri monitorizasyonu insülin tedavisinin başarılı uygulanması için şarttır. Glukoz düzeyleri 3 ana öğünden önce ve 2 saat sonra ölçülmelidir. Gebelik sırasındaki glisemik hedefler aşağıdaki tabloda verilmiştir. Aylık bakılan glikohemoglobin düzeyleri de normal değerlerin %1-2’sinin üzerine çıkmamalıdır.

Hastanın idrarında ketonlar müspet bulunmamalıdır. Birçok merkezde multipl-doz insülin rejimleri uygulanmaktadır ; her yemekten önce kristalize insülin ve yatarken NPH insülin önerilmektedir. Çok az sayıda hasta insülin pompası ile tedavi edilmektedir. Üçüncü trimesterin sonlarına doğru ünsilin dozu , özellikle akşam yemeği öncesi kristalize veya yatarken yapılan NPH dozu azalabilir.

Bu , büyüyen bebeğin daha fazla glukoz depolaması sonucudur.Doğum eylemi sırasında , kasılan uterus ve belki de iskelet adelesi , önemli miktarda glukoz tüketir ve insülin ihtiyacı çok azalır veya kaybolabilir. Subkütan veya intravenöz verilen insülin dozu eylem gününde hızla azaltılmalıdır.

İntravenöz yoldan veriliyorsa , saatte 100-150 ml %5 dekstroz ile birlikte 0-2 ünite/saat insülin infüze edilmelidir. Spontan eylem subkütan insülin yapıldıktan sonra başlarsa , kan şekeri yine saatte bir ölçülmeli ve hekim , hipoglisemiye meyil olursa glukoz infüzyon hızını arttırmaya hazır olmalıdır.

Doğumdan sonra insülin ihtiyacı azalır ve insülin duyarlılığı artar. Bu değişiklik 1-2 günden 1-2 haftaya kadar sürebilir. Post-partum insülin gereksinimi,geç gebelik döneminin 1/4’ü kadar olabilir.

Gebelikte Glisemik Hedefler

Zaman	Glujoz (mg/dl)*
Açlık	60-100
1 saat postprandial	100-140
2 saat postprandial	80-120
Nokturnal	80-100
Eylem Sırasında	60-100
Glikohemoglobin	Normal (1-2 % üstü) normale yakın

* Kapiler kan veya venöz plazma

Fetal Monitorizasyon ve Doğum

Fetus yüksek risk altında olduğundan ,gebelik süresince yakından izlenmelidir. Her ne kadar günlük plazma serbest estriol ölçümleri yararlı ise de güç yapılması ve pahalı olması nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır. Yaklaşık 32.haftadan itibaren kontraksiyon stres testi (oksitosin testi) veya daha sık olarak nonstres testi yapılmakta ve fetusun kalp hızı değişiklikleri izlenmektedir.

Kan şekerinin sıkı kontrolu ve fetal monitorizasyon sayesinde diabetik gebelikler geçmişe kıyasla daha uzun sürdürülebilmektedir. Doğum genellikle 38.haftaya kadar bekletilir. Fetal akciğer maturasyonunu anlamak amacıyla ultrasonografi altında amniosentez yapılıp phosphatidylglycerol içeriği veya L/S oranı ölçülebilir.

Obstetrik bir kontrendikasyon olmadığı takdirde vajinal yolla doğum tercih edilir. Fetal ağırlık 4000 g üzerindeyse elektif sezaryen planlanır. Eylem sırasında da fetal kalp hızı monitorize edilmelidir. Oksitosin verilirse , amniotik sıvı basıncı bir kateterle izlenmelidir. Doğum sırasında bebekle ilgilenecek bir ekip bulunması gerekir.

Postpartum Aile Planlaması

Diabetik anneye gelecekteki gebelikler için de tavsiyelerde bulunulmalıdır. Bu kişilere diafram , kondom veya rahim içi araçlar hakkında bilgi verilmelidir. Eğer oral kontraseptifler tercih edilirse düşük progestin içeren , düşük-doz kombinasyon preparatları seçilmelidir.

Bu ilaçlar kullanılmaya başlandıktan sonra kan şekeri yakından monitorize edilmelidir.

Sayfa Başı

<< Gebelik ve Doğum