Pelvis (kemik çatı) Darlıklarına Bağlı Zor Doğumlar

Çok eskilerden beri pelvis darlıklarının zor doğumlara neden olduğu bilinmektedir.

• Gebenin anatomik yapısının çok ufak tefek olması , boyunun 1.50 cm.den kısa olması durumunda çoğu kez umumiyetle dar pelvis tipi söz konusudur.
• Vucut ve iskelet yapısında görülen kusurlar; Bunlar pelvik bölgeye yakın olan kısımlardaki kifoz ve skolyoz başta olmak üzere gözle saptanabilen kusurlardır ve pelviste distorsiyona neden olurlar.
• Gebenin yürüyüşünde görülen aksamalarda da vucut ağırlık merkezinin sürekli olarak tek tarafa yüklenemsi sonucunda pelviste distorsiyon ortaya çıkabilir.

Bilindiği gibi vajinal bir doğum; doğum yolu ile bu yolu geçecek bebek ve bu bebeği bu yoldan geçirecek motor güç ile ilgilidir. 500 yıl kadar önce pelvis yapısı ile ilğili bilgiler son derece sınırlıydı ve doğumda pelvis kemiklerinin ikiye ayrılarak bebeğin geçişine izin verildiği düşünülmekte idi.

18 yüzyılın ikinci yarısında Baudelocque Eksternal pelvimetreyi , Stein ise İnternal pelvimetreyi tanımlamışlardır. 18. yüzyıl sonlarında ise ilk pelvis radyografisi gerçekleştirilmiştir.

1948 yılında sefalo-pelvik uygunsuzluğu belirlemek için:
a) Kemik pelvisin boyutları ve şekli ,
b) Fetus başının büyüklüğü ,
c) Uterusun motor gücü ,
d) Fetus başında kemiklerin birbirleri üzerinde katlanması (molding),
e) Fetusun prezantasyon ve pozisyonu olarak 5 temel kural belirlenmiştir.

O yıllardaki teknoloji ile Pelvis dış çaplarının ölçümleri kolayca yapılabilmekte idi. Ancak bu çaplar çoğu kez doğum olayını daha yakından ilgilendiren pelvisin iç çapları ile uyumlu olmadığı için bugün artık eski değerlerini yitirmişlerdir.

Caldwel ve Malloy kemik pelvise ait özellikleri 4 sınıfa ayırlmışlardır.

Jinekoid Pelvis: Doğum için en uygun pelvis tipi olan bu pelvise beyaz kadınların yaklaşık %40-50 sinde rastlanır. Pelvis giriminde transvers çap daha uzundur. Girim boşluğu oval biçimde , pelvis duvarları düzgün ve birbirlerine paraleldir , spinal çıkıntılar normal büyüklükte , pubis açısı geniş ve kemik yapısı incedir.

Android Pelvis: Bu pelvis tipinde pelvis duvarları aşağı inildikçe birbirlerine yaklaşır. Pelvis girimi üçgen şeklindedir , pubis açısı dar ve spinal çıkıntılar çok belirgindir. Bu tip pelvisler genellikle Oksiput posterior (O.P.) duruş ya da Derinde Transvers duruşun nedeni olurlar.

Antropoid Pelvis: Ön arka çap uzamış , transvers çap daralmıştır. Pelvis duvarları birbirlerinden uzaklaşır , pubis açısı geniştir ve bu nedenle pelvis giriminin ön yarısı daralmıştır. Çoğunlukla O.P. duruşa neden olur.

Platypelloid Pelvis: Oldukça nadir görülen bu tipte pelvis girimi ön-arka çapı daralmıştır. Transvers çap normal veya geniştir. Daha çok derinde transvers duruşu nedeni olur. Pelvis darlıklarının tanısı özellikle pelvis dış ölçümlerinin kuşkulu olarak saptandığı olgularda pelvis iç çaplarının ölçülmesi ile yapılır.

Pelvimetri adı verilen bu yöntem Klinik Pelvimetri ya da Röntgen Pelvimetri olarak iki ayrı şekilde uygulanır. Son yıllarda pelvis kemik ölçümleri Manyetik Resonans (MR) , Ultrasonografi ve Komputerize Tomografi (CT) yöntemleri kullanılarak ta yapılabilmektedir. Özellikle MR Pelvimetri günümüzde klasik Röntgen pelvimetriye bir alternatif olarak gösterilmektedir.

Ancak Ultrason dışındaki bu gelişmiş yöntemlerin hepsinde anne ve bebek radyoaktif ışınlar ile karşı karşıya kalmaktadır. Bu ışınların özellikle bebek üzerindeki olası onkogenetik etkisi , ileri teknoloji gerektirmeleri ve pahalı oluşları bunların geniş çaplı kullanımının kısıtlı kalmasına neden olmaktadır. Buna karşılık Klinik Pelvimetri hemen tüm hastalarda kullanılabilen , uygulaması kolay oldukça güvenilir bir yöntem olarak yerini ve önemini korumaktadır.

Tuşe vajinal ile Konjugata diyagonalisin ölçülmesi hem pelvis tipi hem de pelvis ölçüleri hakkında bilgi verebilmektedir. Konjugata diyagonalisin 12.5 cm. ve daha büyük olması halinde normal bir doğum için en önemli çap sayılabilecek konjugata-obstetrika 10 cm. den büyüktür.

Bu durumda başka bir obsterik komplikasyon yoksa çoğunlukla vajinal doğum gerçekleşebilir. Ancak bir doğumun vajinal yoldan normal olarak gerçekleşebilmesinde bebek de çok önemli bir faktördür Kemik pelvis darlıkjları gerek tanı gerekse takip ve tedavi farklılıkları nedeni ile kendi içinde de sınıflara ayrılmaktadır.

a. Pelvis Girimi Darlıkları: Pelvis giriminde Obstetrik çapın (konjugata-obstetrika) 10 cm. den , transvers çapın 12 cm. den küçük olmasıdır. Ön-arka çap tuşede parmakla ölçülen çaptan (konj-diyagonalis) 1.5 cm çıkarılarak kolayca bulunur. Ultrasonografik ölçümler termde bir bebeğin Biparietal çapının (BPD) ortalama 9.5-9.8 cm. kadar olduğunu göstermiştir.

Bu nedenle normal kafa ölçülerine sahip bir bebek başının ön-arka çapı 10 cm. den küçük bir pelvis girimini geçebilmesi güç hatta bazen imkansızdır. Gözlemler ön-arka çap ile birlikte transvers çapın da 12 cm.den küçük olduğu olgularda doğumun daha da zor olduğunu göstermiştir. Buna ek olarak fetusun BPD si de doğumun seyrinde etkili olacaktır. Bilinen fizik kurallarına göre BPD si normalden küçük olan bir bebek girimi dar olan bir pelvisi rahayça geçebilir.

Buna karşılık BPD si normalden daha büyük bir bebek normal ölçülere sahip bir pelvis girimini geçerken zorlanacaktır Pelvis girimi darlığı olan olgularda Asinklitismusa rastlanma oranlarında da artış vardır. Önde simfisis pubis , arkada promontorium ve yanlarda linea terminalislerle çevrili pelvis girimi düzlemi ile bebek başının biparietal çaplarından geçen düzlem normal doğumda birbirlerine paralel olmalıdır (Sinklitismus).

Eğer bu paralellik bozulur ve bebek anterior parietal kemik ile prazente olursa Asinklitismus anterior (Naegele) , posterior parietal kemik ile prezente olursa Asinklitismus posterior (Litzman) prezantasyondan bahsedilir. Bütün bunların dışında vajinal bir doğumun gerçekleşmesi için fetusun prezantasyon ve pozisyonu da önemlidir. İlk gebeliklerde termde bir fetusun prezante olan kısmı Doğum eylemi (Travay) başlamadan pelvise girer (Angajman).

Eğer girimden bir darlık söz konusu olursa bu olay ancak eylem esnasında ve uterus kontraksiyonları ile gerçekleşebilir. Doğum eylemi başlamadan yapılan muayenede prezante olan kısımın pelvis giriminin üstünde sağ ve sol fossa ilikada palpe edilmesi pelvis darlığı tanısını koydurabilir. Bebek başı sağ ya da sol fossa ilikada iken su kesesi açılırsa kordon umblikal prolapsusu , yüz gelişi veya omuz gelişi gibi prezantasyon bozuklukları da ortaya çıkabilir.

Pelvis girimi darlığı olan olgularda yüz gelişi ve omuz gelişi riski normallerden 3 defa , kordonsarkması ise 4-6 defa daha fazladır. Doğumda hem anne hem bebek için ciddi komplikasyonlar söz konusudur. Servikal dilatasyonun gecikmesi doğumu uzatır , uterus rüptürleri , prezante olan kısmın uzun süren kompresyonu sonucu üriner ve rektovajinal fistüller , infeksiyonlar yanı sıra fetusta kafa travmaları (kaput succadenum , Molding) ve kordon sarkmalarına bağlı solunum distresi ortaya çıkabilir.

Ön-Arka çapın 9 cm. den küçük olduğu , normal büyüklükte bir fetus beklenen term gebeliklerinde abdominal doğum (Sectio Cesaria abdominalis , Sezaryen) tercih edilmelidir. Ön-arka çapın 10 cm. den pek az küçük olduğu sınırdaki olgularda prezantasyon bozukluğu yoksa , fetus normalse , düzenli kontraksiyonlar varsa , servikal dilatasyon ve effesman ilerliyorsa , fetusa ait solunum distresi belirtileri yoksa , vajinal doğum denenebilir.

b. Orta pelvis darlıkları: Orta pelvis düzlemi simfisis pubisin alt kenarı , spina iskiadikalar ve 4 ve 5. vertebraların birleştikleri kenar ile çevrilidir. Spina iskiadikaları birleştiren çizgi orta pelvis düzlemini ön ve arka olmak üzere 2 parçaya böler. Normal bir orta pelviste spinalar arasındaki çap (Transvers): 10.5 cm. , ön-arka çap: 11.5 cm. , posterior sagital çap (spinalar arasını birleştiren çizginin orta noktası ile 4. ve 5. vertebralar arasındaki uzaklık): ise 5 cm.dir.

Orta pelvis ölçülerine normal diyebilmek için interspinal çap ile posterior sagital çapın toplamı 15.5 cm veya daha fazla olmalıdır. Bunun 13.5 cm ya da daha küçük olması durumunda orta pelvis darlığından söz edilir. İnterspinal çapın tek başına bile 10 cm.den küçük olması orta pelvis darlığını düşündürmeli 8 cm.den küçük ise kesin olarak pelvis darlığı tanısı konulmalıdır.

Orta pelvis ölçümlerini her zaman sağlıklı olarak ölçebilmek kolay değildir. Çoğunlukla spinal çıkıntıların çok belirgin olduğu durumlarda , pelvis duvarlarının giderek daralması durumunda darlıktan kuşku duyulmalıdır. Orta pelvis darlıklarında ; baş internal rotasyon hareketini tamamlayamadığından transvers durumunda takılır kalır.

c. Pelvis çıkımı darlıları: Pelvis çıkımı simfisis pubis alt kenarı , sakrumun alt ucu ve yanlardan tuber iskiiler ile sınırlanmıştır. Normal bir pelviste tuber iskiiler 8 cm. ve çıkımda posterior sagital çap (tuber iskiileri birleştiren çizginin orta noktası ile sakrumun alt ucu arası) 10 cm.dir. Çoğunlukla orta pelvis ve pelvis çıkım darlıkları birlikte olmakta , interspinal darlık olanlarda intertuberal darlık ta birlikte bulunmaktadır.

İnterspinal aralığın sınırda olduğu vakalarda baş geriye doğru baskı yaparak (pelvis çıkımı posterior sagital çapı uygun olanlarda) sakrum konkavitesinden yararlanılır ve baş bu suretle doğum kanalından geçebilir. Bu nedenle bu duruma çoğu zaman orta pelvis ve çıkım darlığı denmektedir. Tek başına çıkım darlığına rastlanmadığı gibi doğum yardımı açısından da orta pelvis darlıları ile aynı olan bu olgularda doğum komplikasyonları da aynıdır.

d.Büyük Defekti Olan Pelvisler:

Raşitik Pelvis: Çocukluk yıllarında D vitamini eksikliği sonucu oluşan ve artık çok nadir rastlanan raşitik pelvislerde küçük yaşlardan itibaren kemiklerin yumuşaklığı nedeni ile vücut ağırlığının sürekli olarak sakrum üzerine binmesi sonucunda pelviste bir deformite meydana gelmiştir. Pelvis girimi daralmış , sakrum öne ve aşağıya yer değiştirmiş , iliak kemikleri dışarı doğru rotasyon yapmış , sakrumun konkavitesi kaybolarak düzleşmiş , pubis açısı genişlemiş dolayısı ile pelvis çıkımı da genişlemiştir.

Osteomalasi Pelvisi: Yine çok nadir görülen bir pelvis tipidir. İleri derecede ve değişken deformiteler ile karakterlidir. Kifoz , skolyos ya da kifoskolyozun birlikte bulunduğu kişilerde patolojik olay pelvise ne kadar yakın ise o derecede önemli pelvis deformiteleri ortaya çıkar. Spondilistesisi olan pelvislerde 5. lomber vertabranın promontoriumun önüne kayması sonucu pelvis giriminin ön-arka çapı daralmıştır.

Kirchoff Pelvisi (Uzun huni pelvisi): 5. lomber vertebranın 1. sakrum vertebrası ile füzyonu sonucu oluşur. Promontorium yüksek , pelvis girimi dik , orta pelvis darlığı vardır. Başın pelvise girmesinde problem yaratır ve yüksekte düz duruşa neden olur. Eğer baş girimi geçebilirse orta pelviste O:P. duruş sıklıkla ortaya çıkar. Alt sakral vertabra da öne doğru çıkıntı yaptığından ve pubis açısının sa dar olması nedeni ile çıkımda da zorluk söz konusu olabilir.

Naegele ve Robert Pelvisi: konjenital malformasyonlar veya sonradan ortaya çıkan olaylar sonucunda sakrum kanatlarından biri (Naegele Pelvisi) veya her ikisi (Robert pelvisi) hiç teşekkül etmemiştir veya sonradan çeşitli nedenlerle (tümör ameliyatları v.b.) kaybolmuştur.

Bir pelvis darlığı ya da deformitesini zamanında tanımak ve gerekli önlemleri almak için doğuma gelen bir hastada yapılan vajinal tuşede şu önemli noktalara dikkat edilmelidir. Konjugata diyagonalis ölçülmeli , pelvis yan duvarlarının düzgün olup olmadığına , birbirlerine paralel olup olmadığına bakılmalı , spina iskiadikalar arası ölçülmeli , pubis kolları arasındaki açı ve sakrum konkavitesi ve koksiksin geriye doğru hareketi kontrol edilmelidir.

Darlık saptanan ya da darlıktan kuşku duyulan olgularda bebeğin büyüklüğü , prezantasyonu , pozisyonu ve uterus kontraksiyonlarının düzeni araştırılmalıdır. Hafif veya orta dereceli darlık saptanan olgularda vajinal doğum denemesi yapılmasına karar verildiğinde anne ve bebek çok yakından (olanak varsa monitorize edilerek) izlenmelidir.


Sayfa Başı