NTS - FETAL ELEKTRO-MONİTORİZASYON

Fetusun kalp atım sayısı ve ritmindeki değişiklikler elektronik araçlar yardımı ile yapılabilmektedir. Bu gelişmiş yöntemlerle fetusun kalp atımı , kalp ritmi ile uterus kontraksiyonları arasındaki ilişki kolaylıkla bir trase üzerinde yazdırılmakta ve hatta fetusun karşı karşıya bulunduğu çeşitli stress faktörlerinin meydana getirdiği değişiklikler dikkate alınarak fetusun uterus içindeki kondisyonu hakkında bilgi elde edilebilmektedir.

Fetal Monitorizasyon adı verilen bu yöntem ya direkt olarak uterus içine yerleştirilen fetal elektrodlar ile internal monitorizasyon , ya da karın duvarı üzerine yerleştirilen elektrodlar ile eksternal monitorizasyon olarak uygulanır. Fetal monitörü en önemli kısmı fetusun kalp atımlarına ait sinyallerin yazılı olarak bize iletilmesini sağlayan Kardiyotokometredir.

Monitör içindeki bir parça kardiyak aktiviteyi tanır. Bir başka parça kalp atımlarının arasını ölçer , 3. parça ise ölçülen aralıkları saniyelere böler. Her iki atım arasındaki aralık için ayrı kalp hızı saptanır. Bu da sabit bir hızla ilerleyen kağıt şerit üzerine yazdırılır ve atımlar arasındaki değişkenlik belirlenir. Dopler Ultrason oldukça uzun yıllar fetal kalp atımı sayısının saptanmasında kullanılmış bir yöntemdir.

Son yıllarda geliştirilen modern cihazlar ile utero-plasenter kan akımı ölçümleri yapılarak fetusun intrauterin gelişimi ve durumu hakkında bilgi edinilmesi sağlanmıştır. Abdominal Fetal Elektro Kardiyografi (Fetal EKG) fetal kalp hızı takibinde kullanılabilen oldukça eski ve kullanımı çok kısıtlı kalmış bir yöntemdir.

Basal fetal kalp hızı: Kontraksiyonlar dışında ölçülen kalp hızıdır ve dakikada 120-160 arasında değişir.

Fetal kalp hızı kalıpları: Normalde fetal aklp atımı hızı basal şartlarda (kontraksiyonlar yokken) dakikada 120 ile 160 arasında değişir. 160’tan yukarısı taşikardi , 120’nin altı ise bradikardi olarak kabul edilir. Kalp atım sayısındaki değişiklik 2 dakikadan az devam ederse buna akselerasyon veya deselerasyon adı verilir.

Bradikardi: Fetusta hipoksi veya asfiksi belirtileri ortaya çıktığında fetus kalp atım sayısında azalma (bradikardi) olur. Eğer normal bir sayı değişkenliği ile bradikardi birlikte ise bu hafif bir hipoksi belirtisidir ve fetus bunu tolere edebilir. Hatta bu bradikardi fizyolojik bile olabilir.

Bu bradikardi başın doğum yolunda kompresyona uğraması sonucu ortaya çıkan vagal refleks ile açıklanmaktadır. Sempatikolitik ilaçlar , hipotermi , annenin kollajen ve virütik hastalıklarında ve annedeki tansiyonda ani düşmeler olduğunda görülebilir. Süreklilik olması halinde fetustaki kalp anomalilerini düşündürmelidir. Taşikardi: Fetal asfiksi olgularında görülürse de tek başına asfiksi tanısını koydurmakta yetersizdir. Normal variyabilite ile beraberse prognoz iyidir. Asfiksinin erken veya düzelme dönemlerinde sempatik aktiviteye bağlı olarak ortaya çıkar. Kordon kompresyonu ve fetustaki hipovolemi de bir sebep olabilir. Maternal ve fetal enfeksiyonlar , sempatikomimetik ilaçlar ve triotoksikoz gibi nedenler de taşikardiye neden olabilirler.

Variyabilite: Normal bir monitör trasesinde çoğu zaman elde edilen çizgide küçük titreşimlere benzer düzensizlikler görülür. Bunlar atımdan atıma değişen Variyabilitenin göstergesidirler. Gerçekte variyabilitenin doğru değerlendirilmesi ancak fetus kafa derisine direkt olarak uygulanan elektrodlarla (İnternal monitorizasyon) yapılır.

Eksternal monitorizasyon veya Dopler Ultrason ile yanıltıcı sonuçlar alınır. Elde edilen trasede dakikada 3-6 kez yinelenen düzensiz çıkıntılar variyabiteyi gösterir ve eksternal monitör ve dopler ile de saptanabilir. 1 dakikalık süre içinde 6 atımdan fazla olması normal , 2 ile 6 arası azalmış , 2 den az olması variyabilitenin olmaması olarak isimlendirilir. Dakikada 25 atımdan fazla olursa Saltatorik variyabilite denir.

Fetusun oksijenasyonunun azalması ve bunun devam etemsi halinde azalmış veya kaybolmuş variyabilite ortaya çıkmaktadır. Ancak fetustaki yüksek merkezlerin narkotikler , morfin , meperidin , diazem , magnezyum sülfat gibi ilaçların etkisinde kalması halinde de görülebilir.

Periyodik kalp hızı değişiklikleri: Uterus kontraksiyonları ile birlikte görülen değişikliklerdir.

Erken Deselerasyon: Bazal atım sayısının dakikada 20 den fazla azalmadığı bu durumda , trasede uterus kontraksiyonu ile atım değişikliği birbirine simetriktir. Deselerasyon uterus kontraksiyonu ile birlikte başlar ve onunla birlikte sonlanır. Başın kompresyonuna bağlı hafif hipoksi ile açıklanmaktadır. Normal bir doğum olayında fetusun başına etki eden 200 mm. Hg. dolaylarındaki basıncın ara sıra da olsa hipoksi sebebi olabileceği belirlenmiştir.

Geç Deselerasyon: Uterusun kontraksiyonlarından sonra başlayarak gelişen atım sayısı azalmalarıdır. Normal oksijenasyonu olan bir fetus annedeki ani hipotansiyon gibi bir sebeple hipoksiye girerse vagus uyarısı sonucu geçici bir deselerasyon gelişir. Buna refleks deselerasyon adı verilir.

Deselerasyonun geç başlamasının nedeni uyarının kemoreseptörlere ulaşabilmesi için belli bir süre gerekemesidir. Eğer böyle bir deselerasyon normal bir variyabilite ile birlikte ise fetus bunu kolayca kompanse eder. Non Refleks geç deselerasyonların ise miyokardın hipoksisine bağlı olduğu sanılmaktadır.

Vagal deşarj ile birlikte oksijenden fakir kanın fetusun miyokardında meydana getirdiği hipoksidir. Düşüş dakikada 45 atımdan fazla ise ağır ve fetus için ciddi risk olarak kabul edilir. Ya bir kronik bir plesanta yetersizliği veya ani olarak ortaya çıkmış (Ablatio plasenta , tetanik uterus kontraksiyonları , fetusta kanama v.b) uteroplasenter yetmezlik vardır.

Variyabl Ddeselerasyonlar: Hem süreleri hem derinlik ve şekilleri farklıdır ve uterus kontraksiyonları ile de direkt olarak ilişkileri yoktur. Genellikle ani başlar. Çoğunlukla kordon umbilikal kısmen veya tamamen kopresyona uğramıştır. Bunun sonucunda fetus kalbinin dakika volümü azalır ve T. Artiyel düşer.

Pressör reseptörler harekete geçer akselerasyon başlar. Kompresyon arterde de dolaşımı durdurunca fetusta Dakikada 60 atımdan fazla azalma veya atım sayısının dakikada 60’ın altına düşmesi prognozun kötü olduğunu göstergesidir. Düzeltilmediği takdirde yaklaşık 30 dakika içinde dekompansasyon nedeni fetal ölüm söz konusu olabilir.

Kontraksiyonlarla ilgi akselerasyon: Kontraksiyonlarla beraber görülen kalp atım sayısındaki artış prenatal dönemde fetus hareketleri ile görülen atım sayısı artışı ile eş anlamlıdır. Çoğu kez fetusun reaktif olduğunun göstergesidir. Sempatik aktivitenin kontraksiyon esnasında ara sıra parasempatik aktiviteden daha belirgin hale gelmesi ile açıklanmaktadır.

Sinusoidal Trase: Düzenli bir sinüs eğrisi şeklindedir. Dakikada 3-5 kez tekrarlayan 5-15 arasında değişebilen uzun süreli atım farklılıklarıdır. Bazal variyabilite yoktur. Oldukça kötü bir prognoz belirtisidir. Fetusta ciddi bir anemi veya annenin kullandığı ilaçlarla ilgili olabilir. İlaçlar kesilince düzelebilir.

Saltatuvar Trase: 1 dakikalık süre içinde 3-5 kez tekrarlayan 25 atım sayısından fazla osilasyonlar vardır. Akut hipoksi belirtisi olarak kabul edilir. Hipotansiyonun engellenmesi , anneye basınçlı O2 koklatılması gibi önlemler alınır. Sürekli olması fetus için çok ciddi tehlike işareti sayılmalıdır.

Doğumda Mekonyum Görülmesi: Eylemin herhangi bir döneminde başla prezante olan bir bebekte mekonyum görülmesi eskiden beri hekimleri kuşku içinde bırakan bir durumdur. Günümüzde başka sorunlar olmadan tek başına mekonyum görülmesi kötü prognoz işareti sayılmaz. Ancak başta monitorizasyon ile kalp atım özelliklerinin ve fetusun asit-baz dengesinin saptanmasına yönelik araştırmaların hemen yapılması için bir gösterge olarak kabul edilir.

Mekonyum görülmesi ile birlikte term aşımı varsa ya da doğumun uzaması söz konusu ise sezaryen düşünülmelidir. Bir çok gözlemler kalın , yoğun ve parçalı , taze mekonyumun bebek açısından daha ciddi sorunların habercisi olduğu kabul edilir.

Böyle bir mekonyumun fetus tarafından aspire edilmesi prognozu daha kötüleştirir. Baş çıkar çıkmaz aspirasyon yapılması hatta kord vokallerin görülerek mekonyum varsa endotrakeal entübasyon yolu ile aspirasyon yapılması gerekir.

Sayfa Başı