MANTAR VAGİNİTİSLERİ

İlk defa 1849 yılında gebe bir kadında genital sistem mantarı ve vaginal kandidiyazisten sözeden Wilkinson olmuştur. Erişkin kadınların yaklaşık %75’i hayatlarının herhangi bir döneminde en az bir kez vulvovaginal kandidiyazis ile karşı karşıya kalmaktadır. Çoğu kez gebelik,antibiyotik kullanımı gibi geçici durumlarda ortaya çıkan bu tablo tedaviye kısa sürede cevap vermektedir. Ancak tekrarlayan kronik vaginal kandidiyazis seksüel disfonksiyon ve psikolojik sorunlara yol açmaktadır. Mantar vaginitislerin en sık karşılaşılan tür olan Candida albicans normal kadınların % 10-20’sinde,gebelerin % 40’ında görülmektedir. Yapılan bir çalışmada C.albicans % 71.3, Torulopsis glabrata % 12.1 ve C.parapsilosis % 6.4 olarak bulunmuştur. Geri kalan % 4.8’lik kısmı ise C.tropicalis, C.intermedia, C.krusei, C. guillermondi oluşturmaktadır. Genel tanı C.albicans dışındaki türlerin 35 yaşın üzerindeki kadınlarda daha sık görüldüğüdür. Aynı zamanda gastrointestinal sistemde de sıklıkla bulunan kandida türleri hastaların yaklaşık % 50’sinde ağız ve rektumda izole edilmiştir.

Rektumda bulunan kandida türlerinin vaginal kolonizasyon oluşumunda %42 oranında rezervuar rol oynayabildiği gösterilmiştir. C.albicansın vaginal floranın bir parçası mı yoksa asemptomatik kadınlarda kültüre edildiğinde mutlaka tedavi edilmesi gereken bir patojen mi olduğu halen tartışma konusudur. Günümüzde cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar arasına sokulmamasına rağmen İngiltere’de yapılan çalışmalar,eşlerin aynı tip C.albicansı taşıdığını göstermiştir. C.albicans dimofrik bir fungus olup maya formu blastopsor,filamantöz formu ise;diğer funguslardan farklı olarak sadece psödohif şeklinde görülmektedir.

C.albicansın epitel şeklinde görülmektedir. C.albicansın epitel hücresine yapışması,invazif hastalık oluşumu bir ön şart oluşturmaktadır. Filamantöz formlar gerek fagositoza daha dirençli olduklarından,gerese epitelya yüzeylere daha iyi yapışabildiklerinden invazif hastalık gelişiminde önemli rol oynamaktadır. Maya şeklinin görülmesi,vaginada invazif hastalığı değil de daha çok asemptomatik kolonizasyonu düşündürmelidir. T hücresi fonksiyon bozukluklarında vulvovaginal kandidiyazis insidansı yüksektir. Tekrarlayan vulvovaginal kandidiyazisi olan kadınlarda, bu organizmaya karşı gelişecek hücresel bağışıklık cevabına engel olan kandidaya özgü supresör lenfositlerin varlığı gösterilmiştir.

Vaginada asemptomatik halde bulunan kandidalar,çeşitli predispozan faktörlerin etkisiyle semptomatik vulvovaginite yol açabilir . Ancak semptomatik vulvovaginal kandidiyazis olgularının yaklaşık %50’sinde herhangi bir predispozan faktör saptanamadığı da bir başka gerçektir.

Vaginal kandidiyazise predispozan faktörler:

   - Antibiyotikler ( tetrasiklinler,vs )
   - Gebelik
   - Kontrolsüz Diabetes Mellitus
   - Premenstrüel dönem
   - Oral kontraseptifler
   - Rahim içi araç
   - İmmünosupresyon
   - Eksojen hormonlar (östrojen,kortikosteroid)
   - Fazla miktarda rafine şeker alımı
   - Sentetik giyisiler,sıcaklık ve rutubet etkisi
   - Lokal allerjiler(parfümlü tuvalet kağıdı, tamponlar, yüzme havuzundaki klor)
   - Metabolik hastalıklar(hipotroid, hipoparatiroidi, demir eksikliği anemisi)
   - Radyasyon
   - Kronik servisit
   - Obezite
   - Sık ve değişik kişilerle cinsel ilişkide bulunma


Gebelik: Gebeliğin özellikle son üç ayında vaginadaki kolonizasyon ve semptomatik infeksiyon duyarlılığı artar. Tarafımızdanyapılan bir çalışma ile de gösterildiği gibi gebelerin yaklaşık %40 kadarında kandida kolonizasyonu saptanmış, ayrıca bu gebelerin %35’inin de asemptomatik olduğu görülmüştür. Gebeliğin son üç aylık döneminde hücresel bağışıklığın azalmasıyla bu iyice belirginleşmektedir. Dolaşımdaki östrojen ve progesteron düzeylerinin artması vagina epitel hücrelerindeki glikojen içeriğinin artmasına yol açarak C.albicansın proliferasyonunun ve epitel hücresine yapışma yeteneğini arttırır.

Diabetes Mellitus: İdrar ve vagina salgılarında glikojen düzeylerindeki artış kandida infeksiyonunu ortaya çıkardığı kabul edilmektedir.

İmmünosupresyon: Hücresel bağışıklık sisteminin ilaçlarla (kortikosteroid ve sitostatiklerle) ya da sistemik hastalıklar (AIDS,vs)sonucu baskı altına alınması hem sistemik hem de vaginal kandidiyazis için zemin hazırlar.

Antibiyotik tedavisi: Geniş spektrumlu antibiyotikler,özellikle tetrasiklinlerin bunun yanında daha az oranda penisilinler ve sefalosporinlerin kullanımı C.albicans ile oluşan kolonizasyon ve infeksiyon oranını artırırlar. Bu antibiyotikler asid pH’da daha iyi aktive oldukları için vaginal florayı daha kolay bozarlar. Eritromisin, sulfonamid ve metronidazol vaginal floranın bu doğal simbiyozu çok daha az oranda etkilendiklerinden, C.albicans kolonizasyonunda belirgin bir artışa yol açamazlar.

Oral kontraseptifler: Eski yayınlarda oral kontraseptif kullanımıyla semptomatik kandida vaginitinin görüldüğü bildirilmiştir. Ancak günümüzde düşük miktarlarda östrojen içeren preparatlar kullanıldığından bu görüş değişmiş,bu drogların semptomatik infeksiyon değil de ancak kolonizasyonu arttırdığı sonucuna varılmıştır.

Lokal faktörler: Özellikle şişman kadınlarda,giyilen naylon ve sıkı giyisilerin eksternal genital bölgede nem ve sıcaklık artışına yol açarak kandida infeksiyonuna,infeksiyonun tekrarına ve tedaviye yanıtta gecikmeye zemin hazırladığı kabul edilmektedir. Bunun dışında tabloda görülen predispozan faktörlerin ne dereceye kadar etkili oldukları konusunda birçok çelişkili yayın vardır.

Klinik

Vaginal kandidiyazisin kardinal semptomu,geceleri şiddetlenen ve sıcak etkisiyle artan kaşıntıdır. Hastaların çoğu vulvada yanma hissinden (vulvovaginitis) ve eksternal dizüriden şikayetcidir. Birçok hastada yüzeysel disparoni söz konusudur. Vaginadaki akıntı genellikle aşırı değildir. Hoş olmayan koku ise nadiren görülür. Bu özellik, vaginal kandidiyazisin bakteriyel vaginitten ayrılmasını sağlar. Fizik bulguların şiddeti değişken olmakla birlikte klasik vulvovaginal kandidiyaziste vulva ve vaginada bilateral inflamatuar reaksiyon, hiperemi ve sıcaklık artışı vardır.

Çoğu kez vulva etrafında intertrigo bazen buna eşlik eden veziküler ve püstüler ek lezyonlar vardır. Servikste ve vagina duvarında mikotik plaklar görülebilir. Bazen klasik,süt kesiği veya koyu peynir görünümünde akıntı yerine,sulu çok miktarda akıntı ilr belirgin bir vulva ödemi bulunabilir ki,bu olguları şiddetli trikomonas infeksiyonundan klinik olarak ayırt etmek hemen hemen olanaksızdır. Ancak bazı vakalarda semptomların şiddeti fizik bulgulardan beklenmeyecek kadar fazla olur ve yalnızca vagina ve vulvada hafif bir eritem ya da perineal veya interlabial fissürler görülür. Vulvovaginal kandidiyazis ve çeşitli genital infeksiyonların semptom ve bulguları birbirine önemli ölçüde benzediğinden ayrıca tanı zor olabilmektedir. Bu nedenle,yalnızca hastanın anamnezine dayanarak tanıya varmaya çalışmak yanlıştır.

Klasik kandida infeksiyonun fizik bulguları karakteristik olmakla birlikte özellikle hafif vakalarda dikkatli olunmalı,bunun yanında sıklıkla diğer genital infeksiyonların da kandida infeksiyonuna eşlik edebileceği akılda tutulmalıdır. Çoğu kez tanı mikroskopik muayene ile doğrulanabilir. Vaginal akıntı veya vulva cildindeki sıyrıklardan serum fizyolojik ile hazırlanan taze preparatlarda T.vaginalis, G.vaginalis, Laktobasiller, epitel hücreleri, polimorf lökositler ve G.vaginalis infeksiyonunun yol açtığı’’Clue Cells’’görülebilir.

%10-30 KOHilavesiyle hazırlanan preparatlarda selüler elemanlar ortadan kalktığı için mantarlara ait sporları,psödöhifleri ve filamantöz şekilleri rahatlıkla görmek mümkündür. Tanı konulmadan önce preparatlardaki tüm sahalar dikatlice gözden geçirilmelidir. Daha önce de belirtildiği gibi tomurcuklanmakta olan maya şeklerinin görülmesi klinik infeksiyonu göstermez. Normalde vaginada kolonize olduğu kabul edilen C.albicansın filamantöz (psödohif) şekillerinin bulunduğu akılda tutulmalıdır. Tüm bunlar dikkate alındığında mikroskopik incelemenin duyarlılığı %80’lere özgüllüğü%100’lere ulaşmaktadır.

Tarafımızdanyapılan çalışmada basit mikroskopik inceleme ile kültür sonuçları arasında %72 uyum olduğu gösterilmiştir. Hastalık,klinik olarak bulgu verip mikroskopik inceleme sonuçsuz kaldığındaselektif besiyerlerinden Sabouraud ve Nickerson kullanılarak 37 derece’de kültür yapılabilir. Ancak bu besiyerleri son derece duyarlı olduğundan,normal asemptomatik kolonizasyon şeklindeki mikroorganizmalar da çoğalmakta,asemptomatik kolonizasyon ve semptomatik infeksiyon ayırt edilememektedir.

Son zamanlarda,suda eriyen kandida aantijerlerinin kullanıldığı Lateks aglütinasyon testleri ile olumlu sonuçlar alındığından söz edilmektedir. Semptomatik kandida vaginitli hastaların çoğu uygun tedavi ile iyileşirken bir kısmında ise (%5-20) hastalık daha sonra tekrarlar. Tekrarlayan infeksiyon;12 aylık süre içinde en az 4 kez mikolojik olarak kanıtlanmış,semptomatik infeksiyon atağı olarak tanımlanmaktadır. Tekrarlayan vulvovaginal kandidiyaziste özellikle gastrointestinal sistem ve perianal bölgede kolonize olmuş etkenin vaginaya geçerek tekrar infeksiyona yol açtığı kabul edilmektedir.

Bir başka görüşe göre,kandida blastosporları (maya şekilleri) ve gelişmeye başlayan mikroorganizmalar,vagina mukozasındaki sağlam epitel hücrelerinin içine girerek derinlere penetre olmaktadır. Derinlere yerleşen bu mikroorganizmalar ilaçlardan etkilenmemekte,vagina epitel hücrelerinin doğal olarak dökülmesini takiben antifungal ajanların olmadığı bir ortamda yeniden ortaya çıkarak infeksiyona neden olmaktadır. Bu tablo’’invazif kandidiyazis’’adı altında incelenmektedir. Tekrarlayan vulvovaginal kandidiyazisli hastaların erkek eşlerinde semen kültürleri negatif kaldığından vulvovaginal kandidiyazis,cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar arasına alınmamaktadır.

Tedavi

Vulvovaginal kandidiyaziste gerek korunmada gerekse tedavide daha önce belirttiğimiz predispozan faktörleri ortadan kaldırmadıkça nüksleri önlemek ve kesin sonuç elde etmek mümkün değildir. Vulvovaginal kandidiyazsiste tedevi yöntemleri şu şekilde sıralayabiliriz;

A. Predispozan faktörlerin ortadan kaldırılması,
B. Topikal ajanların kullanımı,
C. Sistemik ajanların kullanımı,
D. İmmünoterapi,

Vulvovaginal kandidiyaziste kullanılan başlıca ilaçlar Tablo 4’de sıralanmıştır. Günümüzde en çok kullanılan ajanları şu şekilde inceleyebiliriz;

Nistatin: Streptomyces nourseinin bir suşundan elde edilen poliyen grubu bir antifungal olan nistatin,mantarların hücre membranındaki ergosterollerle etkileşir. Bakteri ve virüslere etkisizdir. Nistatinin antifungal etkinliği ünite ile ifade edilir. 1 Ünite;Sacchoromyces cerevisiae mantarının özel sulu ortamdaki gelişmesini tamamen inhibe etmek için ml’de bulunması gereken minimum nistatin miktarıdır.

Gastrointestinal kanaldan çok az absorbe edilir.Supozituvar 100.000 Ü içerir ve 14 gün boyunca,günde iki kez vaginaya derin olarak yerleştirilir. Tedaviye menses sırasında ara verilmez. Krem şekli vulvada kullanıldığı gibi,semptomatik,infeksiyon gösteren erkek eşte de kullanılabilir.


İmidazoller: Geniş spekturumlu fungostatik ajanlardır. Mantar hücrelerinin sitoplazma membranında bulunan ergosterol sentezini bozarlar ancak bunu nistatine oranla daha erken bir aşamada gerçekleştirirler. Bu nedenle çok daha düşük konsantrasyonlarda üremeyi inhibe edebilirler. İmidazollerin üstünlükleri tedavi süresinin nispeten daha kısa olmasıdır. Gebeliğin ilk üç ayında kullanılmamaları önerilmektedir. Sistemik ajanlara gelince;

Ketokonazol: Halen ağızdan kullanılan tek imidazoldür.%15 oranında görülebilen bulantı,kusma ve diare gibi semptomlar hepatoselüler tipte olabilen hepatik toksisite,yüksek dozlarda (800 mg/gün) ortaya çıkabilen reversibl adrenal yetersizlik ve impotans başlıca yan etkilerdir. Bu nedenlerden ötürü tedavide ilk seçilecek ajan değildir.

Itrakonazol: Geniş antifungal etki spekturumuna sahiptir. Ketokonazole kıyasla daha az gastrointestinal yan etkiler ortaya çıkarır, hormonal supresyon yapmaz. Hepatit nadirdir.

Flukonazol: Triazollerin bir üyesi olup aslında bir bis-triazoldür. Antifungal etkisini mantar hücre memranındaki ergosterol sentezini bozarak gösterir. Bu etkisi daha çok mantar hücresine spesifiktir. Vaginal kandidiyazis tedavisini oral tek doz 150 mg kapsül ile tamamlamak mümkün olabilmektedir. Diğer bir oral antifungal olan ketokonazole kıyasla yan etkileri çok az olup hepatotoksik etkisi ise hiç yoktur.



Sayfa Başı