Ergenlik Dönemi ve Problemleri

Amenore  (Menstruasyon kanamasının olmaması).

Primer Amenore: Pubertal gelişimi başlamamış olanlarda 14 yaşa kadar adet kanamasının olmaması veya Pubertal gelişimi başlamış olanlarda da 16 yaşa kadar adet kanamasının olmamasıdır.

Sekonder Amenore: Menarştan (İlk adet kanamasından) 18 aysonra adetin kesilmesi, veya Regüler adetten 6 ay sonra adet görülmemesi, veya Oligomenore durumunda, ardışık 3 adet döneminde menstruasyon olmamasıdır.

Amenore Sebepleri

1. Geçikmiş Puberte ile beraber amenore

  • Pubertenin başlama yaşının ortalama değerlerden geri olmasıdır.
  • 13.5 yaşında göğüs gelişiminin başlamamış olması,
  • 14 yaşında pubik kıllanmanın olmaması,
  • 16 yaşında mensturasyonun olmaması,
  • Telarş (meme gelişimi) ile menarş (ilk adet kanaması) arasında 5 yıldan daha fazla zaman geçmiş olması,

2. Normal puberte ile beraber amenore.

  • Hormonal sebepler (Hiperandrojenizm, Hipotalamik-hipofizer-overyel aksın immatüretisidir).
  • Hamilelik ve laktasyon diğer fizyolojik amenore nedenleridir.

3. Genital yol anomalileri ile olan amenoreler.  

Amenorede Tedavi Amaçları; Ovulatuvar siklusu restore etmek. Hormon replasman tedavisi (östrojen-progesteron tedavisi). Anksiyeteyi önlemek. Sık değerlendirme.

Dismenore; (Adet Sancısı)

Menstruel dönemdeki ağrıdır. Patogenezinde prostaglandinlerin rolü vardır

Primer Dismenorede spesifik bir patoloji yoktur.

Sekonder Dismenore ; Pelvik organ patolojik durumlarında (endometriozis, salpenjit veya müllerien sistemin konjenital anomalileriv.s.)

Dismenore Tedavisinde : Non-Steroid Antienflamatuar, Oral Kontraseptifler, Ca Kanal Blokerleri , Akapuntur, Transkutan Elektrik Sinir Stimülasyonu

Adet Düzensizlikleri: Normal menstrual siklusta; Aralık: 21 - 45 gün,Süre: 3 - 7 gün

Kan kaybı: 30 - 40 ml (< 80 ml) dir. (Siklusta değişiklikleri adolesanlarda, yetişkinlerden daha sıktır)

Disfonksiyonel Uterus Kanamaları (DUK)

Disfonksiyonel uterus kanamaları (DUK), yapısal patoloji olmadan anormal endometrial kanama ile tanımlanmaktadır.

  • Menoraji: menstrual periodda fazla kanama,
  • Metroraji: sık ve düzensiz kanama,
  • Menometraji: menoraji + metroraji. Sık ve fazla miktarda kanama.

Disfonksiyonel uterus kanamalarını diğer kanama sebeplerinden ayırt etmek gerekir. Bunlar; Hipotalamus, hipofiz ve over aksının immatür olması, Gebelik, Uterus ve vajen anormallikleri, Endokrin anormallikler (hipotiroidizm, hipertiroidizm, hiperprolaktinoma, cushing, addison),  Sistemik hastalıklar (karaciğer hast., böbrekhast., lösemi, demir eksikliği anemisi, antikonvülzanlar , intrauterin aletler, endometriosis) , Koagülapatiler.

TEDAVİ; Hemoglobin değeri; 12 gr/dl den düşükse demir tedavisi ve oral kontraseptif tedavileri,
10 gr/dl den düşük ve aktif kanama mevcutsa; demir + oral kontraseptif tedavileri ve hospitalizasyon önerilir, Kanama medikal tedavi ile düzelmezse;küretaj ile kanama durdurulur.

Polikistik Over Sendromu

En sık rastlanılan şikayet ergenlik çağından itibaren adet düzensizlikleridir. Bu düzensizlik genellikle adet gecikmeleri şeklindedir. Zaman zaman amenore yani hiç adet görmeme olabilir. Gecikmeyi takiben görülen kanama genelde fazla miktarda ve uzun süreli olur.

Sonraki dönemde yıllar içersinde giderek artan erkek tipi kıllanma (hirsutism) izlenir. Kadında "erkek tipi kıl bölgeleri" olarak kabul edilen üst dudak üzeri, çene kemiği üzeri ve yanaklar, göğüs kafesi üzeri bölge ve göbek çevresi, kasık ile göbek arasındaki orta hat, bacakların iç yüzleri, sırt ve kalça gibi bölgelerde kıllanma oluşması durumunda "tüylenme" veya tıbbi adıyla hirsutizm söz konusudur. Pubis (genital) bölgede kıllanma ergenliğe geçişin ilk belirtisidir ve kıllanması erken (8 yaş öncesinde) başlayan kız çocuklarında ileride polikistik over sendromu gelişme olasılığı yüksek bulunmaktadır. Daha önceleri çenede ve dudak üzerindeki tek tük , ince olan tüyler giderek kalınlaşır ve sayı olarak artarak estetik bir problem yaratır.Tüylenme sorunu nedeniyle doktora başvuran kadınların %15-40'ında temel sorun Polikistik over sendromudur.Yine Polikistik over sendromu tanısı almış kadınların %80'inin tüylenme yakınması olduğu görülmektedir.

Vaginal Akıntılar

Fizyolojik akıntı; Menaştan (ilk adet kanaması) hemen önce veya menarş sırasında görünür. Akıntı tipik olarak berrak veya beyazımsıdır , Kıvamı hormonal etkilere bağlı değişebilir. Kokusuzdur. Menarştan 1 yıl önce vajinal floaraya laktobasiller egemen olur ve pH aside döner.  

Mantar Enfeksiyonu ( Monilia, Candida ); Genellikle Antibiotik tedavisi sonrası gelişir. Vulvada kaşıntı. Menstruasyon öncesi peynir kıvamında akıntı görülür. Vaginal kültür almak genellikle gereksizdir.

Bakteriyel Enfeksiyonlar; Cinsel yönden aktif olmayanlarda Gardnerella, Haemophilus, Peptococcus, Lactobacili görülür. Cinsel yönden aktif olanlarda ise Trichomonas  Kötü kokulu, hafif akıntı görülür.

Püberte çocukluktan erişkinliğe geçiş dönemidir. Püberte ve adolesan farklı terimler olup , birbirlerini izleyen dönemleri ifade etmektedir. Seksüel farklılaşma ve seks organlarının aktivesi ile karakterize püberte dönemi adolesan dönemin başlangıcıdır. Adolesan dönemde seksüel fonksiyona psikolojik açıdan adaptasyon ve seksüel organların tam olarak olgunlaşması söz konusudur. Yani , olgunlaşmanın son dönemine adolesan adı verilir (Teen-ager).

Püberte döneminde, davranış değişiklileri de dikkat çeker. Budavranış değişiklikleri genellikle 15 yaşından sonra gerileme gösterir. Püberte dönemi ortalama olarak 4,5 yılda (1,5-6 yıl) tamamlanır. Püberte kızlarda erkelerden 2 yıl daha erken olur.

Puberte Döneminde Görülen Değişiklikler:

Serpilme , telarş (meme gelişimi) ve menarş (ilk adet kanaması) zamanlama açısından birbiri ile ilişkilidir.Kız çocuklarında pübertal gelişimin en erken bulgusu meme gelişiminin (telarş) başlamasıdır. Telarştan sonra büyüme hızlanır, boy uzar, meme başı kabarır ve pubis ve aksilla kılları belirginleşir. Menarş ise pübertal gelişimin daha sonraki bir belirtisidir. Bazen boy uzamasındaki maksimal artış (serpilme) telarştan önce başlayabilir. Bazen%15-20 oranında pübertenin ilk bulgusu pubiste kıllanmadır. Bu durumda pubis kıllanmasına rağmen meme gelişimi, 6 aydan daha uzun süre gecikirse androjen fazlalığına yol açan bir hastalık düşünülmelidir.

Püberte başlama zamanını belirleyen en önemli faktör, genetik yapıdır. Bundan başka bölgesel faktörler , iklim , genel sağlık ve beslenme durumu ile psikolojik faktörler rol oynamaktadır. Ekvatora yakın bölgelerde ,deniz seviyesine yakın yükseklikte ve obezlerde püberte daha erken olmaktadır

Telarş:Meme gelişmesi ortalama olarak 10 (8-13) yaşında başlar ve 4 yılda, yaklaşık olarak 14 yaşında tamamlanır. Meme gelişim düzeyi gelişim açısından ve pübertenin değerlendirilmesi açısından önem taşır. 

Meme gelişiminde Taner sınıflaması.

Evre Meme Gelisimi Ortalama Yas
1 Preadolesan. Sadece papilla yükselir. ------
2 Meme tomurcugu dönemi. Meme ve papilla yükselir areola genisler. 9,8
3 Konturlari arasinda fark olmaksizin meme ve areola daha fazla gelisir. 11,2
4 Areola ve papilla meme tümseginde ikinci bir çikinti yapar. 12,1
5 Matür dönem. Sadece papilla belirginlesir ve areola çöker. 14,6

 

Pubarş: Genellikle telarştan 6-12 ay kadar sonra pubiste kıllanma başlar.Pubis kıllarından 1 yıl sonra da koltuk altı (aksilla) kıllanmaya başlar.  Bu seksüel kılların gelişiminde androjenler, özellikle testosteron rol oynar. Ancak tam matürasyoniçin östrojen gereklidir. Bunun bir örneği Turner sendromunda yeterli adrenal androjen olmasına karşılık , pubis kıllanması azdır , ancak eksojen östrojen kullanımından sonra olgun düzeye ulaşır. Seksüel kılların gelişmesi ile birlikte , mons pubis ve aksilladaki ter guddeleri de gelişerek , fonksiyon yapmaya başlar ve sonuç olarak erişkine has ter kokusu belirir 

Pubis kıllarının gelişiminde Taner sınıflaması.

Evre Ardenars Ortalama Yas
1 Preadolesan. Pubis kili yok. ------
2 Özellikle labiada seyrek, uzun ve hafif pigmente killar. 10,5
3 Mons pubis üzerinde daha koyu, kivrimli killarin belirmesi. 11,4
4 Eriskin tip. Eriskine oranla daha az bölgeyi kaplar. Uylugun medial yüzüne yayilmaz. 12,0
5 Normal eriskin tip ve miktarda killanma görülür. Uylugun iç yüzünde de killanma olur. 13,7

 

Menarş: İlk adet kanamasıdır. Püberte değişikliklerinin (telarş ,boy uzamasının hızlanması, pübarş ), başlamasının ardından 2 yıl sonra menarş görülür. Menarş normalde  10-16 yaşlarında olur. Dünyada menarş yaşında giserek bir azalma görülmektedir. Yapılan  çalışmalarda ülkemizde ortalama menarş yaşı 12,1 olarak bulunmuştur. Menarş sonrasında belirli bir dönem anovulatuardır yani yumurtlama olmaz. Genellikle ilk adet kanamasından 6-9 ay sonra ovülasyonolur . Regüler ovülatuar siklüslar ise menarştan 1-2 yıl sonra başlar. Bu nedenle fertilite (doğurganlık) genellikle menarştan 2 yıl kadar sonra mümkündür.

Boy Uzaması: Çocukluk döneminde boy uzaması ortalama olarak yılda 6cm,'dir. Kız çocuklarında telarştan hemen sonra, boy uzaması hızlanır ve ortalama yılda 9cm (6-11cm.) kadar boy uzaması dikkati çeker. Büyümenin maksimum olduğu dönem, telarştan 2 yıl sonra ve menarştan 1 yıl öncesine rastlar. Püberte döneminde görülen hızlı büyümede östradiol , büyüme hormonu ve muhtemelen diğer over ve adrenal kaynaklı androjenler rol oynamaktadır. Östrojenler uzun kemiklerin gelişimini uyarırlar , buna karşılık fazla östrojende epifizlerin kapanmasına neden olarak büyümeyi durdururlar. Püberte dönemindeki kızlarda büyüme menarştan 2 ay önce pik yapar. Daha sonra büyüme hızı azalır ve menarştan 2,5 yıl sonra durur. Epifizler 16-17 yaşlarında kapanır. Erkek çocuklarında bu hızlı büyüme dönemi genellikle kızlardan 2 yılsonra olur ve testosteron ve büyüme hormonu etkisi altındadır. Menarştan sonra boy 5-8 cm. kadar daha uzar.

Püberte döneminde yaşa göre fizik gelişme dönemleri(T=telarş,P=pubarş).

Yas Belirtiler Tanner Stage
< 8 yas Infantil dönem. T1, P1
10 - 11 Telars, hizli büyüme vaginal mukoza gelisimi. T2, P1
11 Pubars. T2, P2
11 - 12 Maksimum gelisim, büyüme dönemi. T3, P3
13 Menars, irregüler anovülatuar siklüs, aksiller killar. T4, P4
14 - 15 Regüler ovülatuar siklüsler, gebelik olusabilir. T5, P5
16 - 17 Epifiz kapanmasi, gelisimin tamamlanmasi.  

 

Vücut Şekli: Püberte döneminde vücutta yağ oranı artarak, %25-27 olur. Deri altı yağ dokusunun dağılımı da özellik göstererek, yuvarlak kadınsı hatların oluşmasını sağlar. Yağ dokusu genellikle kalçada, uyluk ön tarafında ve göğüsle karın arasında toplanır. Böylelikle omuzlar nisbeten dar, kalçalar daha geniş bir yapı kazanır. Ayrıca infantil uterus gelişir, kemik pelvis jinekoid pelvis karakterini kazanır.

Püberte Anomalileri

Hipotalamus, hipofiz veya diğer endokrin sistemlerdeki bir bozukluk pübertenin erken (prekoks püberte ) veya geç (pübertas tarda ) olmasına neden olabilir.

Erken (Prekoks) Püberte: Kızlarda 8 yaşından önce sekonder seks karakterlerinin gelişmesidir. Genel olarak 10 yaşından önce menarş ve 9 yaşından önce adrenarş görülmesi de prekoks püberte olarak kabuledilir. Prekoks püberte kızlarda erkeklere oranla 5 kat daha sıktır. Erken püberte görülme sıklığı %1'den azdır.

Öncelikle hastanın püberte prekoks tanımına uyup, uymadığı belirlenmelidir. Çünkü püberte prekoks sanılarak doktora getirilen çocukların çoğu normal fizyolojik geşilim göstermektedir. Tanıda hedef Merkezi SinirSistemi , yumurtalık (over) veya adrenal gudde ile ilgili ciddi hastalıkların ekarte edilmesidir. Meme gelişimi ve kıllanma durumuna Taner sınıflanmasına göre belirlenmelidir. Kafa CT veya MR'ı, pelvik USG veya CT, kemik yaşıtayini, HCG, TSH, LH, FSH ve steroid ölçümü tanıda yardımcı olur.  Erken pübertede bir diğer önemli konu da sekonder seks karakterlerinin sadece birinde mi yoksa tüm karakterlerde mi gelişime olduğudur. Bu nedenle erken telarş-erekn pübarş gibi izole gelişimlerin, erken püberte ile ayırıcı tanısında dikkat edilmelidir.  

Geç Püberte: Sekonder seks karakterlerinin 13 veya Menarşın 17 yaşına kadar olmamasıdır. İdyopatik olarak %0,6 oranında olabilir  Bu çocuklar yaşıtlarından daha küçük yapıdadır. Kemik yaşı geridir. Kemik yaşı 11-13 yaşına gelince püberte bulguları kendiliğinden başlar.