Jinekolojik Muayene ve Teşhis Yöntemleri

Rahim filmi olarak bilinen Histerosalpingografi (HSG) rahimboşluğunun ve tüplerin durumunu incelemek için çekilen röntgen filmidir.

HSG – (Histerosalpingografi)

 

Soldaki filmde tüpler açık , sağdakinde ise kapalıdır.


HSG Neleri Gösterir?

Histerosalpingografi (HSG) , rahim ve tüplerin değerlendirilmesinde ilk adımdır. Tüplerin uzunluğunu, kıvrımlarını, açık olup, olmadıklarını gösterir. Bundan başka rahime ait  gelişim anomalileri ve şekil bozukluklarını (bikornis, arkuatus gibi), endometrial polipler ve rahim içi yapışıklık (intrauterinsineşi) gibi rahim (uterus) patolojileri hakkında fikir verir. HSG , tubauterina duvarlarındaki ve özellikle fimbrialardaki patolojiyi göstermez. Bunedenle HSG ile tubalar açık olmasına rağmen tubaların fimbrial uçlarının fonksiyonunu kaybetmiş olması muhtemeldir. Bundan başka radyoopak maddenin süratli verilmesi ve hastada ağrı uyanması , HSG uygulayan hekimin tecrübesi gibi faktörler de HSG sonuçlarının yanlış sonuç vermesine neden olabilir. Yani gerçekte açık olan tuba uterinaları, kornual spazm sonucu filmde kapalı gibi görülebilir.

Rahim Filmi (HSG)

 

HSG sonuçları , laparoskopi ve histereskopi bulguları ile%75 oranında uyum göstermektedir.


HSG Ne Zaman Yapılır?

HSG menstrüel kanama sonlandıktan 2-3 gün sonra ve ovülasyondan önce yapılmalıdır. İnceleme sırasında hamile olunmadığından emin olmak için adetin 6-10. günleri arası tercih edilir. (Adetin başladığı gün 1.gün olarak sayılır).  Ancak hiç adet görmeyenler ile hamile olmadığından kesinlikle emin olunan kişilere herhangi bir zamanda bu inceleme yapılabilir. Hastada pelvik infeksiyon varsa yapılmamalıdır.

HSG Nasıl Yapılır?

İnceleme yapılacak kadın röntgen masasına sırtüstü yatar ve dizlerini kendine çeker. Rahim ağzının görülebilmesi için spekulum  adı verilen bir alet vajinaya yerleştirilir. Vajina ve rahim ağzı antiseptik sıvıyla silindikten sonra rahim ağzı tenekulum denilen özel bir aletle tutulur ve çekilir, böylece rahim düzelir, ince bir kateter rahim ağzına yerleştirilir.Bu kateter yoluyla rahim içine kontrast madde yani röngen ışınlarını tutma özelliğine sahip bir sıvı verip sıvının ilerleyişi monitörlerden izlenir, uygun aşamalarda röntgen görüntüleri kaydedilir. Daha sonra yerleştirilen cihazlar çıkartılır ve işlem sona erer. Tüm işlem 5-10 dakika kadar sürer.

HSG Ağrılı Bir İşlem midir?

HSG çekilmesi kısmen ağrılı bir işlemdir. Ancak bu ağrı kısa süreli bir ağrıdır ve dayanılamayacak düzeylerde değildir.Teknoloji hızla ilerlemekte olduğundan HSG'de de çok önemli yenilikler söz konusudur. Kullanılan C kollu bilgisayarlı röntgen cihazı sayesinde incelemenin, rahim ağzını tenekulum denen aletle tutmadan ve itip çekmeden yapabilmesi  ,ayrıca kullanılan sıvının molekül özellikleri, akışkanlığı,  sıcaklığı ve rahim içine veriliş hızı ile kullanılan özel yumuşak kateter de ağrısız incelemeyi olanaklı kılmaktadır. Böylece HSG çekimi esnasında genel anestezi uygulanmasına gerek kalmamaktadır. Bütün bunlara rağmen bazen, adet sancısına benzer kısa süreli  bir ağrı hissedilebilir. Hastalara işlemden 30-60 dakika önce verilecek bir ağrı kesici işlemin rahat ve sorunsuz geçmesini sağlar.

Yapılan araştırmalar rahim filmi çekilmesini takip eden aylarda hamile kalma olasılığının arttığını göstermektedir. Bunun nedeni tam olarak bilinmemekle beraber verilen basınçlı sıvı sayesinde tüplerdeki küçük yapışıklıkların açıldığı veya bazı tıkaçların atıldığı gibi teoriler ileri sürülmektedir.

Histeroskopi, histeroskop adı verilen ince bir optik cihaz ile  vajen ve rahim ağzından geçilerek rahminin  çok büyük bir büyütme ile ekranda değerlendirilmesi için yapılır. Çok ince olan modern histereskoplar (3-5mm) kolaylıkla rahim ağzından geçilerek rahime yerleştirilir. İyi bir  görüntü sağlamak amacı  ile rahim içi CO2 gazı veya özel sıvılar ile şişirilir.

Histereskopinin iki çeşidi vardır:

Histereskopi

Diagnostik Ofis Histereskopi

Tanı amaçlı kullanılan histereskop çok incedir (3-5mm), kolaylıkla rahim ağzından geçilerek rahime yerleştirilir, lokal anestezi ile yapılabilir, işlem yaklaşık 5 dakika kadar sürer. Rahim ağzı uyuşturulduğu için çoğunlukla işlem ağrısız ve kolay bir şekilde gerçekleşir. Bazen bu işlem hafif kramplara neden olabilir.Tanısal amaçla yapılan histereskopi esnasında görülen patolojiden gerekli yerlerden biyopsi alınır veya  operatif histereskopiye geçilip rezektoskop denilen elektro cerrahi sistemiyle rahim içindeki bozukluklar tamir edilir.

Operatif Histeroskopi

Operatif histeroskopide kullanılan histeroskop daha kalındır ve içinden ince aletlerin geçmesine izin verecek kanalları vardır. İnce aletlerle geçirilerek poliplerin çıkarılması, adezyonların serbestleştirilmesi ve diğer prosedürlerin uygulanması sağlanır.

Histeroskopi adet kanaması bittikten sonra , (yumurtlama) ovülasyondan önce yapılmalıdır.  

Histereskopi Şu Durumlarda Yapılır:

  • Aşırı ve düzensiz kanamalara, rahim kramplarına, adet sancılarına yol açan submuköz myomlar ve endometrial poliplerin tanısının konulup rezekteskop ile çıkartılması,

Histereskopi

 

Endometrial Polip

 

  • Kısırlık veya tekrarlayan düşüklere neden olan rahim anomalilerinin (Septum, Bicornis, Arkuat, Hipoplazi) tanısının konulup, rahim içini daraltan  bu tip anomalilerin histereskopik cerrahi ile düzeltilmesi,

Histereskopi

 

Uterin Septum Rezksiyonu

 

  • HSG ile görülemeyen rahim içi yapışıklıkların (intrauterin sineşilerin, asherman sendromu) tesbit edilip bunların serbestleştirilmesi ,

Histereskopi

 

İntrauterin Sineşi

 

  • HSG ile tesbit edilen anomalilerde tanıyı kesinleştirmek amacıyla,
  • Tüplerin rahime yakın kısmındaki darlık ve tıkanıklıkların (tubal okluzyon) histereskopik olarak açılması,
  • Tekraralayan tüp bebek tedavisindeki başarısızlık veya tekrarlayan düşüklerin nedenini araştırmak için,
  • Rahim içine kaçan veya gömülen spirallerin çıkartılması,
  • Rahim içi kanseri şüphesinde optik kamerayla içinin detaylı incelenmesi ve uygun yerlerden biyopsi alınması amacıyla histereskopi yapılır.
  • Ülkemizde çok fazla kullanım alanı olmamakla birlikte doğum kontrolü amacıyla, histereskopik olarak tüplerin proksimal yani rahime açılan ostium adı verilen deliklere micro-insert adı verilen spirallerin uygulanması amacıyla histereskopi yapılır. Aşağıdaki birinci şekilde ostiumlar gözlenmekte, daha sonra tüplere spiral takılışını görmektesiniz.

Histereskopi

Kolposkopi Kolposkop ilk defa, 1925 yılında Hinselmann tarafından geliştirilip uygulanmıştır. Kolposkop ile vagina ve serviks uterinin epitel yüzeyleri 10-40 büyütme ile incelenir. Büyütme 100 defadan fazla ise kolpomikroskopiden söz edilir. Deneyimli kişiler, kolposkopik muayene ile servikal intraepitelial neoplazilerin (CIN) çeşitli ip uçlarını yakalayabilir. Kolposkopi rutin jinekolojik muayeneden önce yapılır. Spekulum koyarken serviks uteriye dokunulmaması gerekir; çünkü bu nedenle oluşacak kanamalar doğru değerlendirmeyi engeller. Spekulum konduktan sonra önce serviks uteri çıplak gözle inspekte edilir, daha sonra serviks silinmeden ''basit kolposkopi'' yapılır. Basit kolposkopinin ardından normal ve patolojik bulguları değerlendirebilmek için asetik asit ve Schiller'in iyot testi ile ''detaylı kolposkopi'' yapılır. Bu sayede çok sayıda epitel değişikliği ortaya çıkar.

Asetik asit testi:

Kolposkopi Serviks uteri %2-3'lük asetik asit ile silinir. Asetik asit serviks uteriyi kaplayan mukusu yok ederek buradaki değişikliklerin daha iyi değerlendirilebilmesini sağlar. Normalde servikal gudde epiteli üzüm tanecikleri gibi görülür. Metaplazik epitel gri-beyaz bir görünüm alır ve gri-kırmızı renkteki normal yassı epitel ile kontrast oluşturur. Eğer servikal intraepitalial neoplazi veya kanser varsa asetik asit gevşek doku aralıklarından epitele sızar ve beyaz bir görüntünün yanı sıra opak bir şişmeye neden olur . Epitel yüzeyinin keratinize olduğu durumlarda (Lökoplaki) asetik asit epitel içine giremez ve herhangi bir değişikliğe yolaçmaz. Epitelin asetik asit ile beyazlaşması durumunda ''aseto white'' epitel terimi kullanılır. Lökoplakide asetik asit uygulamadan önce epitel beyazıdır.

Schiller'in iyot testi:

Kolposkopi Serviks uteri %1'lik lugol eriyiği (1 ölçü iyot + 2 ölçü potasyum iyodür + 100 ölçü distile su ) ile silinir. Normalde epitel glikojenden zengin olduğu için kahverengi renk alır (iyot pozitif). Glikojenden fakir epitel (atrofi, lökoplaki, silindirik epitel, erezyon, servikal intraepitelialneoplazi, kanser) ise renk değişikliği göstermez (iyot negatif). Kolposkopik bulgular 3 ana başlıkta incelenir (FİGO,1976).

Normal Bulgular (%85)

Yassıepitel:

Serviks uteri ve vagina normalde çok katlı yassı epitel ile örtülüdür. Kolposkopide parlak yüzeyli soluk kırmızı renkte görünür. İyot pozitiftir.

Silindirik epitel (Ektopi):

Servikal kanala girişte ve servikal kanal içinde bulunur. Kolposkopide asetik asit sürüldükten sonra kırmızı renkte,üzüm tanecikleri şeklinde görülür. Ektopi veya ektropion tamamen normal silindirik epiteli tarif eden bir kavramdır. İyot negatiftir. Serviks uterideki epitel sürekli bir değişim içindedir. Transformasyon bölgesinde yassı ve silindirik epitel yanyana ve üst üste bulunurlar. Gudde ağızları örtülmezse açık (taze), örtülürse kapalı transformasyon bölgeleri oluşur. Kapalı dönüşüm bölgelerinde oluşan retansiyon kistleri Ovulum Nabothi adını alır. İyot testinde farklı yoğunlukta boyanırlar (olgun olmayan yassı epitel açık, olgun yassı epitel koyu boyanır ). Kollum kanseri bu bölgeden kaynaklandığı için kolposkopi sırasında transformasyon bölgesi mutlaka değerlendirilmelidir.

Patolojik Bulgular

Lökoplaki (beyaz leke):

Yassı epitelin glikojenden zengin katları yoktur. Yassı epitel bu bölgelerde parakeratoza uğramıştır. İyotnegatiftir. Prekanseröz değildir fakat bu tip lezyonlar ile birlikte bulunur. Bu nedenle biyopsi yapılmalıdır.

Benekli bölge (punktierung,punctation,Grund):

Bağ dokusu içindeki kapiller uçların neden olduğu bir görüntüdür. Lökoplakilerin altında olabileceği gibi hiperkeratozsuz alanlarda da olabilir. Asetik asit ile silindikten sonra beyaz opak rengi ile ortaya çıkar. Keskin kenarlıdır. İyotnegatiftir. Kapiller aralıklarla ne kadar açıksa malignite olasılığı o kadar yüksektir.

Mozaik (felderung):

Kolposkopi Petek görünümündedir. Küçük beyazsarımtrak düzensiz alanlar ince kırmızı sınırlar ile ayrılmıştır. Yüzeyinin düzensiz olması halinde malignite olasılığı artar. İyot negatiftir.

Asetik asit pozitif (beyaz) epitel:

Kolposkopi Kolposkopik inceleme esnasında serviks asetik asit ile silindikten sonra beyazlaşan yerler servikal intraepitelial neoplazi açısından şüphelidir. Bu kavram lökoplakiden farklı bir durumu ifade eder. Epitelin beyazlaşması bir dereceye kadar lezyonun ağırlığı ile paralellik gösterir.

İyot Negatif Bölge:

Asetik asit testinden sonra serviks uteri Iugol eriyiği ile silinir. Glikojenden fakir epitel (atrofi, lökoplaki, silindirik epitel, erozyon, servikal intraepitelial nneoplazi, kanser) renk değişikliği göstermez (iyot negatif). Bu bölgelerin daha ayrıntılı incelenmesi gerekir.

Kombine şekiller:

Çoğunlukla lökoplaki, benekli bölge ve mozaik birlikte görülür. Üçünün bir arada bulunması halinde kansere dönüşüm riski %3-4'tür.

Atipik Transformasyon Bölgesi:

Günümüzde lökoplaki, benekli bölge, mozaik ve kombine şekillerin atipik transformasyon bölgesi (atipik metaplazi) üst kavramı altında toplanıp toplanmayacağı hala tartışma konusudur. Bu değişiklikler rezerv hücrelerden gelişebilir. Buna karşın rezev hücrelerinden gelişmeyen atipik trasformasyon (metaplazi) bölgeleri de vardır. Yüzeyde seviye farklılığı, kolay kanama ve erozyon, bunlar arasında sayılabilir.

Kanser şüphesi olan bulgular:

Normalde servikal epiteldeki kapillerle düzgün seyirli ve incedir. Buna karşın malign değişimle rsöz konusu olduğunda kapillerin seyri düzensizleşir ve çapları farklılaşır. Bu bulgular özellikle epitelde seviye farklılığı ile birlikte olduğu taktirde malignite şüphesi artar.

Çeşitli Bulgular

İnfeksiyon (kolpitis):

Çeşitli bakteriler ve hatta kimyasal maddeler serviks uteride ve vaginada iltihaba yol açarlar. Bağ dokusunda oluşturdukları reaksiyon çok az farklılık gösterir. Kolposkopide epitel parlak kırmızı renkte görülür. Subepitelial kanamalara bağlı nokta şeklinde kırmızı odaklar görülür. Yer yer iyot negatiftir.

İyi huylu değişiklikler (polip,kist,papillom,kondilom):

Polipler endoservikal epitelin hiperplazisidir. Sapları vardır. Bunun dışında vaginada ve servikste görülen iyi huylu kist, papillom ve kondilomların kolposkopik görünümleri tipiktir ve kötü huylu değişikliklerden kolaylıkla ayrılırlar.

Erozyon (eritroplaki):

Serviks uterdeki yassı epitelin kaybına erozyon denir. İyot negatiftir. Asetik asit ile silindiğinde içindeki yassı epitel adacıkları ortaya çıkar. Yukarıda belirtilen kolposkopik bulguların sınıflandırılması ilk olarak Hinselmann tarafından yapılmıştır.

Kolposkopi, sitolojik tetkik ve endike vakalarda biyopsi ile kombine edildiğinde serviks uterideki malign değişiklikleri erken dönemde teşhis etme olasılığı çok yüksektir.

Laparoskopi ilk olarak 1900 yılında Alman cerrah Dr. GeorgKelling tarafından köpekler üzerinde uygulanmıştır.Tıp alanındaki ilerlemeler, fiber optik teknoloji, soğuk ışık kaynağı ve çok küçük kameraların sayesinde bugün pek çok hastalığın tanı ve tedavisinde ilk tercih edilen yöntem olarak yerini almıştır. Jinekolojik laparoskopi ilk başlarda sadece tüpleri bağlamak için ve tanı amaçlı kullanılırdı ancak 35 yılda bu sınırlı uygulama yerini pek çok cerrahi operasyonlara bırakmıştır.

Laparoskopinin Açık Ameliyata Kıyasla Avantajları

Laparoskopi

  • Cilde yapılan kesi çok küçüktür, geniş ameliyat izi olmaz.
  • Batın açılmadan ameliyat gerçekleştirilir, dolayısıyla ameliyat sırasında kanama, batın içi yapışıklık, organ hasarı ve enfeksiyon riski daha az olmaktadır.
  • Laparoskopik ameliyat sonrası ağrı daha az olur.
  • Laparoskopide  kullanılan kameralar sayesinde çok büyük bir büyütme gerçekleştiğinden dolayı gözlenmesi en zor bölgelerde bile ameliyat başarıyla yapılır.
  • Laparoskopik ameliyat sonrası hasta daha kısa sürede taburcu olur.
  • Hastanın iyileşmesi ,işine ve günlük hayatına dönmesi daha kısa sürede olur.

Laparoskopi Nasıl Yapılır?

Laparoskopi genel anestezi altında yapılır. Hasta uyuduktan sonra jinekoljik muayenede olduğu gibi lithotomi pozisyonuna alınır, antiseptik solusyonlarla  temizlik yapıldıktan sonra steril örtüler ile örtülür. Bu esnada vajinal yoldan rahim içerisine bir manüpülatör yerleştirilir. Operasyon sırasında bu manipülatör sayesinde rahimi öne ,arkaya, sağa, sola yatırıp daha iyi bir görüntü yakalarız,  ayrıca yine bu cihaz ile rahim içerisine sıvı (metilenmavisi) vererek tüplerin açık olup olmadığını anlarız.Laparoskopi

Bu ön hazırlıklar tamamlandıktan sonra göbek deliğinin içine ya da hemen altına 1cm kadar küçük bir  kesi açılır ve göbek deliğinden verres iğnesi ile karın boşluğu içine girilip karbondioksit gazı verilir. Böylece karın boşluğunu şişirerek gözlem ve operasyon için daha geniş bir alan sağlamış oluruz. Yaklaşık 3.5-4 litre gaz bunun için yeterli olur. Daha sonra açmış olduğumuz  kesiden 10 mm genişliğinde trokar adı verilen bir boru karın boşluğuna sokulur. Bu borunun içinden de ışıklı bir teleskop içeriye sevk edilir ve monitörden gözlem yapılır. İlk gözlemden sonra kasık bölgesinde her iki yanda 5 mm lik iki kesi daha yapılır ve buralardan da 5mm çapında trokarlar yerleştirilir. Bu trokarlar sayesinde operasyonda kullanılacak özel aletleri batın içine sokabiliriz. Operasyon bittiğinde tüm aletler kanama kontrolü yapılarak çıkartılır.Batın içerisindeki gaz  boşaltılır.Daha sonra kesilere birer dikiş atılır veya hiç dikiş atılmadan özel flasterler ile yapıştırılır. Hasta yapılan operasyonun durumuna göre bazen 4-5 saat bazen de bir gün gözlem altında tutulduktan sonra taburcu edilir.

 

Laparoskopik Cerrahinin Uygulama Alanları:

  • Akut ve kronik ağrısı olan hastaların pelvisini değerlendirmek amacıyla
  • Dış gebelik
  • Endometriozis
  • Adnex torsiyonu
  • Tüplerin açık olup olmadığını değerlendirmek için (kısırlık araştırması amacıyla)
  • Tüplerin bağlanması (Tubal sterilizasyon) doğum kontrol amaçlı,
  • Daha önce geçirilen enfeksiyon veya ameliyatlardan dolayı karın içinde yapışıklıkların (Adezyonların) giderilmesi
  • Yumurtalık kistlerinin alınması
  • Myomektomi
  • Histerektomi

Risk faktörleri: Obesite, İleri yaş, Kalp hastalıkları, Daha önceden geçirilmiş batın operasyonları, Gebelik

Komplikasyonları

Bütün cerrahi işlemlerde olduğu gibi laparoskopide de birtakım komplikasyonlar görülebilir. Bunlar ;

  • Genel anesteziye bağlı komplikasyonlar,
  • Verilen gazın tam boşaltılamaması durumunda sağ omuza vuran ağrı
  • Gazın karın boşluğu yerine cilt altına kaçması
  • Enfeksiyon, Kanama, Ağrı, Emboli
  • Barsak, İdrar torbası, damar gibi yapılarda zedelenme

Her operasyonda olduğu gibi Laparoskopi ameliyatlarında da cerrahın tecrübesi, verilen anestezi, kullanılan laparoskopi aletlerinin kaliteli ve güvenli olması, hastane, ekipman çok önemlidir.

  • Jinekolojik Ultrasonografi Günümüzde ultrason cihazlarının yaygınlaşması sonucu jinekolojik ultrason hemen hemen her jinekolojik muayene ile eş zamanlı yapılmaktadır. Jinekolojik ultrason hiç bir zaman muayenenin yerini tutmaz. Her ikisi birbirini tamamlayıcı yöntemlerdir.
  • Jinekolojik ya da pelvik ultrason 2 yöntemle yapılabilir: Karından yapılan transabdominal ultrason ve vajenden yapılan transvajinal ultrason. 


Trans Abdominal Ultrasonografi 1

Jinekolojik Ultrasonografi

Bekar hastalarda vajinal yol uygun olmadığı için sadece transabdominal ultrason yapılır. Bunun için hastanın idrara sıkışık olması gerekir. Dolu mesane akustik bir pencere görevi yapıp iç genital organların daha net görülmesini sağlar. Bekar olmayan hastalarda her 2 yöntem de uygulanır, ancak transvajinal ultrason üstünlükleri nedeniyle tercih edilir.


Transvajinal Ultrasonografi 1

 

Jinekolojik Ultrasonografi

Transvajinal ultrasonla yapılan muayenede hastanın sıkışması(çoğu zaman hastalara sıkıntılı zamanlar yaşatır) gereksizdir, hatta mesanenin tamamen boşaltılması istenir. Vajinal yolda iç genital organlar daha yakın olduğundan alınan görüntüler çok daha net ve yol göstericidir. Yalnızca, pelvisdışına çıkmış büyük kitlelerde vajinal ultrason yetersiz kalabilir bu durumda hastada her 2 yöntemle de ultrason yapılabilir. Jinekolojik ultrason ile rahim, yumurtalıklar ve alt karın organları değerlendirilir. Rahmin iç zarının kalınlaşması (endometriyal hiperplazi), iç zarındaki polipler (endometriyalpolip), rahimdeki myomlar, rahim anormallikleri, yumurtalıktaki kistler vetümörler ve bu bölgedeki diğer kitleler (abse, hematom, dış gebelik vb) jinekolojik ultrason ile saptanabilir. Saptanan kitlelerin özellikleri de (katıya da kistik olması gibi) ultrason ile daha net belirlenebilir. Ultrason ayrıca kısırlık tedavisi uygulanan hastalarda gelişen yumurtanın takibi ve çatlamasının gözlenmesi amacıyla da kullanılır. Bu işleme folikülometri adı verilir. Unutulmaması gereken nokta ultrason tanı için ikincil bir araçtır ve ancak jinekolojik muayene ile birlikte tanı değeri artar.